醫院醫保中財務管理現狀

隨著政府對公民健康的投入逐年加大，醫療體制的改革也促使醫療保險工作了較大的變化，這對醫院財務管理也產生了不小的影響。在醫院醫保中財務管理如何平衡參保人和醫院之間的利益關系，兼顧醫院利益同時又能保證醫保工作得以順利開展，該文通過對醫改形勢下醫院醫保的財務管理發表自己的看法。

隨著政府對公民健康的投入逐年加大，醫療保險覆蓋面迅速擴大，醫療參保人員大大增加，同時醫療體制的改革也促使醫療保險工作了較大的變化，比如定額醫療、單病種項目的增加、門診醫保患者的定額管理等等，這些客觀因素的變化對醫院醫保工作都提出了更高的要求，這也對同處醫改當中的醫院財務管理也產生了不小的影響。在醫院醫保中財務管理如何平衡參保人和醫院之間的利益關系，兼顧醫院利益同時又能保證醫保工作得以順利開展，值得我們進行深入的討論，本文通過對醫改形勢下醫院醫保的財務管理發表自己的看法。

一、目前醫院醫保財務管理的現狀

社會醫療保險機構和醫院財務管理方法不對等。當前定點醫院與社會醫療參保人的醫保結算，在結算過程是可以完成的，特別是在實行信息系統共享后，這種實現財務管理實時化和便捷化，甚至在個別發達地區出現了異地報銷。但是另一方面社會醫療保險機構醫藥結算與定點醫院的結算方式卻出現了嚴重的不對等現象。在現有醫保體系中社會醫療保險金任然是屬地化管理，而醫院中參保人員的醫藥報銷卻是在時刻發生，社會醫療保險機構醫藥結算對定點醫院的結算卻是事后完成的。具體從醫療保險設置上，醫療保險受益者主體參保人，而不是就醫醫院，定點參保醫院是當地政府和社會醫療保險機構認定的受委托方，當定點醫院依據雙方委托協議完成與醫保參保人的醫藥費用結算，并墊付醫保報銷費用后，社會醫療保險機構的回款卻不能實時完成。同時社會醫療保險機構針對不同繳費基數參保人群進行多層次管理，在醫保償付標準、報銷病種、報銷比例等諸多方面有很多不同，這就要求醫院醫保必須不斷與社會醫療保險機構進行銜接，為此醫院財務管理必須做出來更多的調整，細化醫院與社會醫療保險機構財務管理中的資金運用關系。

醫療保險內容對醫院財務管理難度加大。由于社會醫療保險機構醫保基金是有限的，在醫藥費報銷過程中對于參保人不合理檢查、不合理用藥、不合理治療，加大了檢查的力度，這就要求醫院的醫療行為既不能超范圍也不能超標準，既要符合醫保規定還要相對保證醫院收入，部分醫院的經營難度有所加大。如果參保人出現超標檢查和費用醫保資金拒付，這其中包括超定額部分，隨著醫保目錄逐漸放寬和實際醫療費用的上漲，醫保拒付額也在不斷增加，醫院墊付的醫療費用無法短時間回籠，造成對醫院資金的占用，加大了醫院財務管理的難度。

醫保財務人員與醫院財務會計分屬不同專業，給醫院財務管理造成不便。 我國推行社會化醫療改革以來，醫保政策有了較大的變化，作為財務管理人員必須既熟悉醫保政策又熟悉醫院經營范圍，該文原載于中國社會科學院文獻信息中心主辦的《環球市場信息導報》雜志http：//www.ems86.com總第565期2014年第33期-----轉載須注名來源同時也得掌握一般常見病診斷名稱治療方式以及及醫療設備材料收費標準，因此成為一名合格的從事醫保財務管理人員必須精通多方面的知識。而事實上，醫保財會人員很難獨立完成醫保財務管理工作，必須與醫保辦審核監管等管理人員密切配合才能完成醫保財務管理工作。醫保財務涉及財會專業技能、醫療保險政策業務知識和與醫保有關部門的醫療常識。政府及醫保經辦機構和財務管理管理部門，應對從事醫保財務管理人員培訓，實行醫保財務會計準入制，以規范醫保財務管理。在醫院醫保財務管理上必須統籌醫保基金、理清自負費用的結算比例和社保資金結算比例，財務人員對門診費用結算、每日對賬、月年對賬、回款分賬、住院召回，超支預算等進行財務核算，并要求財務管理制度在醫保實踐過程中逐步加以完善和修訂。

二、加強醫院醫保的財務管理措施

強化醫院財務管理制度。建立健全完善的財務網絡化核算體系，強化財務管理制度，財務管理人員做到熟悉醫院的財務流程及經濟控制目標，確定完善資金預算控制措施。同時對醫院的資金使用情況了如指掌。

強化醫院財務成本控制。這里所說的醫院財務成本控制并非簡單的人力資源成本、藥品成本、器械采購成本、醫院行政支出的管理成本，而是在醫保制度改革的醫院適應市場化需求的社會成本和風險收益的全部成本，在當前醫療保險體制變革要結合醫患者個體病情的差別，摒棄少數人鉆公費醫療制度空子，從中謀取個人利益，真正實現全社會的醫療群體公正的醫療待遇，而新的醫療保險制度提倡的是基本醫療和基本用藥，針對個別確實需要花更多的錢才能醫治的患者給予更多的幫助，比如特病管理和單病種管理等等，而即便就是針對特病和單病種管理也存在不同病人區別對待的原則，如定額核定給付原則，針對各種病人患病得程度給付不同的定額。政府的醫療保險中心在核定不同患者的需要救治情況時做了大量細致的工作，比如對合并癥的核定以及對單病種的核定等等。雖然現在仍然有許多醫療人員對此提出異議，認為定額管理忽視了個體差異，但是我們仍然應該看到現有的醫保制度仍然給予個體差異做出了最大的調節。其次針對各醫療科室進行綜合指標評定。

引進現代財務管理和分析的方法改革財務管理模式。 現代財務管理是對資金的科學合理的調配和運用，通過財務核算得出客觀的數據，揭示醫院經營中出現的問題，并有針對性提出加強經營管理的意見，從醫院經營的全角度資金變化，從而促使醫院改變過去“重收入輕支出、重數量輕質量、重投入輕產出”等的資金粗放管理，加快資金使用效率，促使資金管理適應市場變化。在財務管理上通過編制和運用現金流量表了解醫院現金流量凈額的構成情況，使之反映現金流量的主要來源和去向。醫院醫保核算體系中財務人員了解醫院正常運用成本和收支的矛盾關系，確保醫院資金流的正常運行。同時財務人員改變原有的收入費用觀念，規范現金使用流向，從而建立新的成本控制的概念。將醫院收入中包含醫療保險超支費用進行分離，避免出現虛假的收入沉淀，保證醫院醫療保險費用合理使用，在實現醫院社會公益前提下，合理保證醫保支付資金，減小醫院資金壓力。

（作者單位：貴陽醫學院第三附屬醫院）