晚期非小細(xì)胞肺癌患者運(yùn)用分子靶向治療的臨床觀察與護(hù)理

肺癌目前已是我國(guó)因惡性腫瘤死亡的第一位，放化療的毒副反應(yīng)較大，且有效率也不盡如人意。近幾年來分子靶向治療走上臨床，給放化療失敗的晚期非小細(xì)胞肺癌患者帶來新的希望。鹽酸厄洛替尼（Tarceva）商品名特羅凱，是一種分子靶向治療藥物，可特異性針對(duì)腫瘤細(xì)胞作用，抑制腫瘤的形成和生長(zhǎng)[1]。主要適應(yīng)證是既往接受過化療失敗或不適應(yīng)化療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者[2]。但是新藥由于應(yīng)用時(shí)間不是很長(zhǎng)，在副反應(yīng)護(hù)理方面還缺乏規(guī)范的措施，我們就我院收治的30例應(yīng)用厄洛替尼治療的晚期非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行的觀察護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月～2013年12月我院收治的30例晚期NSCI C患者，其中男22例，女8例，年齡37～78歲，平均年齡55.6歲。腺癌24例，鱗癌6例；IIIB期6例，IV期24例；二線治療11例，三線治療19例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)組織學(xué)或者細(xì)胞學(xué)證實(shí)的晚期非小細(xì)胞肺癌患者；②年齡大于等于18歲；③經(jīng)過1～2種化療方案治療失敗，且距離最后一次化療至少4w；④有至少一個(gè)可評(píng)估病灶（螺旋CT檢查最大徑不小于1 cm）；⑤骨髓造血功能及肝。腎功能沒有明顯異常；⑥既往沒有膠原性疾病或干眼癥；⑦預(yù)計(jì)生存時(shí)間不少于12w；⑧患者均簽署知情同意書；⑨ECOG評(píng)分0～2分；⑩既往未使用過吉非替尼等酪氨酸激酶抑制劑。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①任何不穩(wěn)定的系統(tǒng)性疾病（包括活動(dòng)性感染、四級(jí)高血壓、不穩(wěn)定心絞痛、充血性心力衰竭、肝、腎或代謝性疾病）；②在治療之前應(yīng)用HER1/EGFR抑制劑（作為小分子或單克隆抗體治療）進(jìn)行過系統(tǒng)的抗腫瘤治療；③在5年內(nèi)患有任何其他惡性腫瘤（完全治愈的宮頸原位癌或基底細(xì)胞或鱗狀上皮細(xì)胞皮膚癌除外）；④排除新近診斷和/或未進(jìn)行最后的手術(shù)和/ 或放療的大腦轉(zhuǎn)移或脊髓壓迫的患者；⑤任何顯著的眼部異常，特別是嚴(yán)重的千眼綜合征、干性角膜結(jié)膜炎、 Sj？gren綜合征、嚴(yán)重的暴露性角膜炎或其他可能增加角膜上皮損害的疾病；⑥不能口服給藥、需要靜脈內(nèi)高能營(yíng)養(yǎng)、之前進(jìn)行過影響吸收的手術(shù)或有活動(dòng)性消化道潰瘍的患者。

1.4 方法 患者口服厄洛替尼150 mg/次，1次/d，清晨空腹至少150mL水送服，服藥至少1 h后方可進(jìn)餐或服用其他藥物，直到病情進(jìn)展或者因不良反應(yīng)不能耐受為止。用藥期間禁止口服或靜脈應(yīng)用抗腫瘤藥物，包括細(xì)胞毒藥物，免疫制劑及中藥，可使用雙膦酸鹽類藥物，禁止對(duì)肺部病灶進(jìn)行放療，其他器官評(píng)估病灶也不能接受放療，但允許針對(duì)骨轉(zhuǎn)移病灶的姑息性放療。

1.5 療效評(píng)價(jià) 所有患者服藥前均行螺旋CT掃描確定評(píng)價(jià)病灶基線大小，服藥8w后再次行螺旋CT掃捕進(jìn)行評(píng)估，采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解（CR），部分緩解（PR），穩(wěn)定（SD）及進(jìn)展（PD），總緩解率為CR+PR，疾病控制率為CR+PR+SD，有效病例需4w后再次螺旋CT檢查確定療效。如患者用藥不足8周或者用藥過程中合并使用了其他抗腫瘤治療（化療、免疫治療及完全劑量的放療）則不再做為有效病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.6 不良反應(yīng) 按照NCI- CTC第3版評(píng)價(jià)毒性反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 緩解情況 30例患者全部完成至少8w的藥物治療并接受療效評(píng)價(jià)檢查，無退出病例，有2例患者用藥時(shí)間超過2年。結(jié)果顯示：無完全緩解者，部分緩解7例，穩(wěn)定16例，進(jìn)展7例，總緩解率為7/30（23.3 ），疾病控制率為23/3O（76.7 ）。

2.2 不良反應(yīng) 最常見的不良反應(yīng)為皮疹、腹瀉等。皮疹發(fā)生率為26/3o（86.7 ），多為I～I(xiàn)I度，3例為III度皮疹，經(jīng)減量及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；其次為腹瀉，發(fā)生率為12/3O（4O ），其中-1例為III度，應(yīng)用洛哌丁胺對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；肝功能異常4例，都為I度，經(jīng)口服護(hù)肝藥物后3例恢復(fù)正常，1例仍為I度肝功能異常；另外有皮膚干燥2例，皮膚皸裂1例，經(jīng)對(duì)癥應(yīng)用潤(rùn)膚品后緩解；值得注意的是有1例患者因間質(zhì)性肺病的嚴(yán)重不良反應(yīng)導(dǎo)致死亡。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 分子靶向治療是近年來一種全新的治療手段，很多患者對(duì)此都比較陌生，而且本組患者均是前期放化療失敗后選擇的靶向治療，對(duì)治療還缺乏信心，因此應(yīng)該加強(qiáng)交流，衛(wèi)生宣教過程時(shí)重點(diǎn)介紹厄洛替尼的作用和不良反應(yīng)。患者能夠以積極的態(tài)度面對(duì)目前的治療，就能夠以最佳的狀態(tài)接受新的藥物，減少因心理因素導(dǎo)致的不適。

3.2 皮疹的護(hù)理 服用厄洛替尼大約1w左右發(fā)生，部位主要集中在面部，尤其以口鼻周圍為主，表現(xiàn)為唑瘡樣皮疹，部分患者可能出現(xiàn)膿頭并感染。護(hù)理上首先告訴患者避免日光直曬，囑患者注意皮膚清潔，如有搔癢癥狀，不宜搔抓，以免皮膚破損后繼發(fā)感染。如果患者皮疹較重，有膿頭出現(xiàn)，建議加用抗生素治療，推薦藥物為美滿霉素200mg，Bid，早期皮疹可使用強(qiáng)的松冷霜，或者使用慶大霉素及激素濕敷。有1例患者因3度皮疹將厄洛替尼減量至100mg/d，經(jīng)上述處理后皮疹緩解。其他患者未減量，經(jīng)處理后均好轉(zhuǎn)。

3.3 腹瀉的護(hù)理 少數(shù)患者2w左右可能出現(xiàn)腹瀉，一般為輕度，本組患者未見重度腹瀉。腹瀉時(shí)囑患者要進(jìn)清淡易消化飲食，注意保持水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)口服補(bǔ)液鹽或靜脈補(bǔ)液。如果出現(xiàn)水樣瀉建議口服易蒙停治療，首劑4mg，然后隔2 h后再服用易蒙停2mg，直到患者腹瀉停止，劑量不超過16mg/d。注意詢問患者并記錄患者的腹瀉次數(shù)及量，是否有其他伴隨癥狀，如腹痛。當(dāng)腹瀉嚴(yán)重時(shí)應(yīng)暫時(shí)停藥或者減量用藥。

3.4 肝功能異常的護(hù)理 本組患者基本上沒自覺癥狀，囑患者每隔1～2w復(fù)查肝功能1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

3.5 間質(zhì)性肺炎的護(hù)理

3.5.1 給患者安排一個(gè)良好的住院環(huán)境。增加舒適度，鼓勵(lì)家屬陪護(hù)增加患者安全感，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。

3.5.2 發(fā)熱的觀察和護(hù)理 密切監(jiān)測(cè)體溫的變化，每2～4 h測(cè)量體溫1次并記錄，注意觀察體溫變化。患者畏寒、發(fā)冷時(shí)注意保暖，給以熱飲；體溫升高>38.5℃時(shí)及時(shí)予以降溫措施；及時(shí)更換汗?jié)竦膬?nèi)衣褲防止受涼。

3.5.3 咳嗽的觀察和護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者咳嗽的癥狀、體征、性質(zhì)，咳嗽有無咳痰，痰液的顏色、性狀、氣味。指導(dǎo)患者適當(dāng)飲水，補(bǔ)充水分，濕潤(rùn)咽喉，減輕不適感。指導(dǎo)患者留取痰標(biāo)本的方法。必要時(shí)氧噴予以消炎止咳化痰。

3.5.4 呼吸因難的觀察和護(hù)理 密切觀察患者胸悶、氣急的癥狀、體癥，予半臥位以擴(kuò)大胸腔容量，減輕心肺壓力，減少靜脈回流，改善呼吸困難。由于患者低氧血癥，而低氧血癥可影響間質(zhì)性肺炎的治療預(yù)后[3]，因此予以持續(xù)氧氣吸入4～6 L/min，密切觀察氧療效果，必要時(shí)面罩吸氧，爭(zhēng)取維持動(dòng)脈血氧飽和度在90%以上。定期開窗通風(fēng)，保持病室空氣新鮮。床邊心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，以密切觀察病情變化。

3.5.5 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 在治療過程中由于大劑量使用激素，患者出現(xiàn)一過性血糖增高。安慰患者，告知患者血糖升高可能出現(xiàn)的原因及轉(zhuǎn)歸，激素在間質(zhì)性肺炎治療中的重要性。密切監(jiān)測(cè)血糖變化，測(cè)毛細(xì)血管血糖4次/d（空腹、餐后2 h）。指導(dǎo)患者飲食治療的基礎(chǔ)上配合藥物治療。認(rèn)真聽取患者主訴，觀察尿量變化，保持病室空氣新鮮，注意冷暖，預(yù)防感染。患者胸悶、氣急，喘咳劇烈，出汗且長(zhǎng)時(shí)間半坐臥位，煩躁不適、皮膚磨擦，骨突及受壓處易致壓瘡。因此，皮膚護(hù)理尤顯重要，間斷皮膚壓瘡評(píng)分，低于16分有皮膚受損危險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理[4]。擦身1～2次/d，按摩受壓部位促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳吉占，戴嬡嬡，湯志強(qiáng).小分子EGFR酪氨酸激酶抑制劑鹽酸埃羅替尼[J].中國(guó)新藥雜志，2005，14（10）：1227.

[2] 馬艷杰，毛燕欣.鹽酸厄羅替尼[J].中國(guó)新醫(yī)藥雜志，2007，16（11）：903.

[3] 李光.結(jié)締組織病相關(guān)的問質(zhì)性肺疾病的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，（36）：15.

[4] 黎嗣英.肝炎、腦梗死、深靜脈血栓合并壓瘡護(hù)理1例[J].中國(guó)臨床保健雜志，2008，11（2）：204.

編輯/許言