品管圈活動對提高醫院ICU護士床頭抬高依從性中的應用

摘要：目的 探討品管圈活動在提高ICU護士床頭抬高依從性中的作用。方法 本次品管圈活動主題確定為提高ICU護士床頭抬高依從性，根據自行設計《ICU護士交接班時床頭抬高依從性觀察表》、《ICU護士床頭抬高認知調查表》，比較QCC活動前后床頭抬高依從性現狀及護士對其認知程度，確定目標，分析原因，制定對策，形成規范并全面推廣。結果 經過為期8個月的品管圈活動，護士對床頭抬高的認知和依從性都有所提高。結論 開展品管圈活動，大幅度提高ICU護士床頭抬高的認知和依從性，并且找到了一種更好的持續質量改進的方法。

關鍵詞：品管圈；ICU；床頭抬高

品管圈（Quality control circle，QCC）活動是由日本品管權威石川馨博士于1962年所創，指由工作性質相同或相關連的人員，為了要解決問題，提高工作效率，自動自發組成一個小團體，選定質量改善的主題，以PDCA管理循環為基礎，在圈員自我啟發、相互啟發下，利用頭腦風暴，發揮團隊合作，并運用各種數據統計及品管工具，對自已的工作現場不斷地進行維持與改善。

美國腸外腸內營養協會（ASPEN） 和美國疾病控制中心（CDC）推薦[1]，在無醫學禁忌的情況下，患者床頭抬高30°～45°，可減少VAP及吸入性肺炎的發生。但是實際臨床工作中因受到各種因素的制約，臨床依從性較低。本科室于2013年5月～12月運用品管圈活動方法研究如何提高ICU護士床頭抬高依從性。對ICU床頭抬高依從性進行了為期8個月的持續質量改進，取得了一定的成效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年5月～12月，分別調查我科重癥機械通氣患者188例，分為實施前（2013年5月～6月）和實施后（2013年6月～12月），排除如低血壓、生命體征不穩定、操作不允許、低心排量、醫囑禁忌、俯臥體位者。以及分別調查科內34名護士，排除不愿意參加該項調查的護士，對品管圈活動沒有興趣，搜集資料這段時間會因各種原因離開ICU工作崗位的護士，在品管圈活動前后對重癥患者床頭抬高執行依從情況的研究。

1.2 方法

1.2.1首先建立品管圈，此次品管圈活動的主題確定為如何提高ICU護士床頭抬高的依從性。圈員共8人，護士長擔任輔導員，一名資深主管護師擔任圈長。

1.2.2 設計問卷，現狀調查：自行設計《ICU護士床頭抬高依從性觀察表》、《ICU護士床頭抬高認知調查表》。問卷設計根據美國危重癥理學會（AACN）推薦的床頭抬高依從性調查工具表[2] 及預防VAP的相關知識設計調查問卷。經過護理學，統計學專家審閱修改后確定具體內容，并于正式調查前進行小范圍預調查，并再次修改，最終確定調查項。2013年7月～12月，分4個時間段（09：00，15：00，21：00，03：00）對ICU護士床頭抬高角度的觀察，認真填寫觀察表 。統一選用自制的床頭抬高角度測量儀。

1.2.3統計學處理 應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用（均數±標準差）表示，比較采用t檢驗，P<0.05認為有統計學意義。

2 結果

2.1實施QCC活動前后《ICU護士床頭抬高認知調查表》得分情況不及格率從20%降至2%，優良得分情況從35%上升至75%。

2.2 實施QCC活動前后ICU護士床頭抬高依從性情況從38.5%上升至56.5%。

3 討論

3.1原因解析

3.1.1患者自身 昏迷患者自身無法提出床頭抬高需求，對護士缺乏工作監督；清醒患者有較強烈的主觀意識，自行或讓護理員降低床頭，保證臥床舒適。因疾病帶來的不適增加患者改變體位的需求，部分清醒患者持續床頭抬高30°～45°影響睡眠；不少患者存在意識不清、躁動等情況，體位也難以保持。

3.1.2 護士方面 低年資的護士存在著護理職業風險，她們由于臨床經驗不豐富，業務技術不熟悉，對事情發展的預見性差，風險意識缺乏。ICU護理人力配置不足，護士結構層次欠佳導致工作質量的下降；患者不能較長時間保持該體位，護士需要頻繁糾正患者的體位，增加工作量。

3.1.3測量工具缺乏：對抬高角度的判斷，護士主要采用目測法。因此，測量床頭抬高角度要統一標準。

3.1.4管理方面 對床頭抬高角度的認識、判斷方法及適應證的掌握，是ICU護士對機械通氣患者實施床頭抬高依從性的主要影響因素。加強培訓及制度化管理可有效提高護士對床頭抬高等VAP預防措施臨床實施指南的依從性[3]。

3.2 對策及實施

3.2.1加強護士對床頭抬高重要性的教育，定期業務學習、掌握相關知識。制作小卡片、提示語等放置有創機械通氣患者周圍，時刻提醒當班護士。

3.2.2 妥善安置臥位（無禁忌癥可抬高）、翻身時盡量往上抬，達到有效床頭抬高的臥位。并且及時更換患者的臥位，加強翻身、合適翻身角度，增進患者的舒適程度。

3.2.3增強護患溝通，向患者解釋床頭抬高的重要性，提高患者配合程度。患者骶尾部及骨隆突處皮膚首先選擇減壓貼（泡沫敷料貼）保護。

3.3品管圈活動的益處 此次品管圈活動目標達成率在100.55%，得到了明顯的有形及無形的效果。制定了機械通氣床頭抬高流程和預防VAP床頭抬高評估制度，并已經在科內廣泛推廣。品管圈活動可提供基層員工由下往上的管理，較容易獲得護理人員的認同和配合，有效挖掘護理人員的管理才能，實現全員參與及質量持續改進，有利于護理人員對患者提高全面、全程、優質的護理服務。品管圈活動適合在ICU護理人員中推行，符合科學的管理理論，作為實施護理質量持續改進的一種方法，大大提高了護理管理措施的執行力和依從性。

參考文獻：

[1]陳芳，武海珍，黃麗敏，等.ICU有創機械通氣患者床頭抬高實施的執行[J].中華護理雜志， 2009，1（44）： 55-57.

[2]American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the Man-agement of Adults with Hospital acquired，Ventilator associated，and Healthcare associ-ated Pneumonia[J].Am J Respir Crit CareMed，2005，17（4）：388-416.

[3]Bird D，Zambuto A，O'Donnell C，et al.Adherence to ventilator associated pneumonia bundle and incidence of ventilator-associated pneumonia in the surgical intensive care unit[J].Arch Surg，2010，145（5）：465-470.

編輯/蘇小梅