住院病案歸檔現狀分析與持續改進

摘要：目的 對住院歸檔病歷的錯位和患者出院后所用歸檔時間過長的問題進行分析，并通過分析提出積極有效的改進方法。方法 本院從2013年12月起開始實行為期6個月的病案歸檔改進措施，包括對工作人員責任心的建立，懲罰制度的建立以及信息干預法的運用，用第六個統計月的錯位上架率、歸檔時間與第一個統計月做對比，對所得數據進行分析。結果 列表分析后，就第六個統計月各項數據均比第一統計理想，且兩月數據進行對比差異顯著（P<0.05）具有統計學意義。結論 采取信息干預法等有效的措施，可對病例歸檔現今的不足進行顯著改善。

關鍵詞：病案歸檔；錯位上架；歸檔延遲；信息干預法

現今的住院病案歸檔主要面臨兩個問題：①是病案在進行入庫歸檔是錯誤上架，這樣的話就算此病例還在庫中，但一旦錯位上架想要在成千上萬的病例中找到它就幾乎不可能，與丟失毫無差別。②是病案歸檔的及時性，這個問題在病案管理中一直是難點和重點[1]，《中醫醫院管理評價指南（試行）》明確將對出院后患者的住院病案的及時歸檔率作為醫院管理的評價指標之一[2]。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年，在對我院病案庫中2010年后的80000余份住院病案進行了徹底的整查共查出錯位檔病案254份，錯位上架率為0.32%，而對2013年12月的平均歸檔時間進行統計，得到案平均歸檔時間7.2 d、歸檔時間在13 d以上的占21%，對其進行分析后，總結出來一下幾點改進方法。

1.2原因分析 在日常病案的管理中，造成病案錯位歸檔和歸檔時間延誤的原因是很多的，主要歸結為一下幾點。

1.2.1個人因素 病案管理這個工作客觀來說是一個頻繁性和重復性都很高的工作，人本來對相似的數碼在瞬間就是極易產生視覺誤差的，再加之一直在重復相同的行為，就很有可能對數碼的瞬間記憶發生混淆現象，造成病案的錯位上架。特別是當病案數的數值較大時，這種情況更加容易發生。

1.2.2技術原因 有的病例在印刷的時候由于印刷效果不好，或是后期的磨損，使出現數字辨認的錯誤，像是3與8，1與7這樣的數字就容易出錯，不能把其放到該放的位置上。

1.2.3醫生推脫 在進行病案歸檔的時候，有的醫生總是在拖延時間，抱著僥幸心理，病案管理人員的多次口頭提醒也起不到實際作用，導致歸檔時間很長，影響病案歸檔。

1.3解決方案 如果是對于個人因素和技術原因，主要是要管理人員加強自己的責任心，特別是在病案入庫歸檔上架時要一絲不茍地認核對每一份病案和它的歸檔位置是否一致，當對于數碼有疑問時因放到一旁，在其他病案歸檔后看空位再次進行核對，如果再不行就應該打電話詢問主治醫生，確定檔案。如果是由于存在醫生、科室對病案的上交延時，其歸根到底也是要求加強責任心，但是可以用信息干預法來對這種情況進行改善。具體實施方案如下：①建立原始資料：用電子表格建立\"出院患者登記表\"，對姓名、出院時間、病區、科別、歸檔時間、間隔天數和主管醫師等7個項目進行登記。②將excel數據轉化成SPSS數據格式。2次/月對病案歸檔情況進行分析，分析各科在每月的12日、22日和下月的2日分別對上中下三旬的病案歸檔情況進行分析出院患者數、未歸檔病案數、未歸檔病案比例、已歸檔病案間隔天數的最大值、最小值、平均值等。并在每月底進行月報，報告與之前情況的對比，各個科室的排名以及歸檔時間最長的10名醫生的名單[3]。

1.4統計學處理 該項實驗所得結果數據均就計算機整理完畢并予以SPSS 18.0統計學軟件處理，資料中計量資料統計采用2個樣本均數兩兩比較（Wilcoxon 兩樣本比較法），記數數據運用（x±s）表示，組間差異運用χ2或t檢驗。結果對比數據運用P表示，且以P<0.05為有顯著差異性及統計學意義，以P>0.05為結果無差異性及不具統計學意義。

2結果

3結論

病案是每個醫院都會遇到也急需改進的問題，起改進的重點，首先醫護人員要有足夠的責任心和耐心，不管是病案管理人員在進行病案分類時，還是主治醫生在負責病案填寫時，都應該要抱著絕對負責的態度，而不要存在僥幸心理，這樣病案歸檔上架時的錯誤和歸檔時間長的問題都是可以得到極大的改善的[4]。另外為了防止還是有一些不負責任的行為存在，可采取一定的揚懲措施相結合的措施，比如信息干預法，運用了現在的電子表格等方便形式，工作量并不大，卻實現了對出院患者住院時全過程的全程監控，從根本上解決了統計和病案數據之間平衡性問題，減少了病歷核對的時間。所以就技術層面而言信息干預法對病案統計工作流程和工作方法都有了一個質的改變，具有可行性，值得推廣[5]。而就本次研究結果顯示出，經過系統列表分析后，就第6個月各項數據與第1個月相比較，其2個月數據差異顯著（P<0.05），具有統計學意義。特說明第6個月統計效果明顯優于第1個月。

總結來說，醫院要想改進病案歸檔問題，就必須做到上面提到的兩點--責任心的提高和科學的技術手段（如信息干預法），兩者結合，才能有效地解決病案歸檔入口錯誤和歸檔時間長的問題，才能更好地為臨床、教學、回顧、管理等方方面面提供服務和幫助。

參考文獻：

[1]顧亞明，張冬玲，季寶軼，等.檢查與管理相結合提升病案質量[J].中國病案，2012，1（11）：18-20.

[2]孫珊梅，劉克新，楊翔宇，等.出院記錄質量專項檢查問題分析及對策[J].中國病案，2012，13（8）：12-13.

[3]陸標明，梁芳，夏換蘭.落實多層次質控提升病案質量[J].中國病案，2013，1（2）：23-25.

[4]黃彩玉. 基層醫院病案統計人員的自我防護[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（11）：2759-2760.

[5]陳俐，戴子卿，榮霞，等.編制軟件與條形碼關聯進行病案示蹤的技術研究[J].中國病案，2013，14（6）：30-32.

編輯/肖慧