實習流程再造，與提高實習生操作勝任力的預評估

摘要：依照21世紀醫學教育發展的趨勢，通過調整優化實習及培訓流程、以執業醫師考試為導向，充實教學內容、采取有針對性教學手段，不斷提高實習生的臨床技能操作的勝任力是醫院臨床教學工作的關鍵所在。因此，必須進行臨床實習流程進行有針對性改造，包括重新調整評價實習生指標、對帶教老師進行培訓，科室強化帶教管理，醫院加強對實習過程的督導及管理等。并對項目實施一年前后的情況進行初步評估，實習期中、期末的第一次技能操作考試通過率及學生的滿意度均比項目實施前一年明顯提高（P<0.05）具有統計學意義。

關鍵詞：臨床實習；流程再造；評估

臨床實習質量的好壞直接關系著醫學生以后的工作與發展，如何搞好臨床實習，提高臨床實習質量是醫學教育關注的重要課題[1]。作為廣西醫科大學附屬南寧市第一人民醫院，我院長期進行臨床實習生的培養及帶教工作中，針對目前就業形勢的變化，結合學生畢業后執業醫師考試的實際。醫院就如何提高實習生技能操作的勝任力為著力點，調整優化實習及培訓流程，并對2011～2012年流程調整前后的情況進行初步評估，為進一步提高實習質量，提供路徑支持。

1臨床實習的現狀及所面臨的主要問題

臨床實習意味著醫學生從課堂走向社會，從向書本學習理論知識為主過渡到以臨床實踐為主，將理論知識應用于實踐，在臨床實踐中鞏固所學的理論知識，并掌握必備的臨床技能和臨床思維能力。承擔實習教學任務的醫院如何在有限的臨床實習期間，幫助實習同學盡快地掌握基本操作技能，更好地完成實習任務，是值得我們每一位從事臨床教學工作者認真思考的問題。

1.1臨床實習與考研、招聘相沖突 臨床實習在五年制本科一般為10個月左右，但目前嚴峻的就業形式，使得醫學畢業生中考研人數驟增，緊張的考研準備直接影響到學生的臨床實習的質量。據我院近3年統計：本科生考32.67～36.87%，且有逐年上升的趨勢。因此最后階段此類學生只能專心準備考試，也就無心上醫院實習，去醫院也是應付而已。

1.2眼高手低，動手能力差是目前實習生較為普遍的現象 我國自20世紀80年代開始把計劃生育作為國策，而現階段的畢業生均為20世紀80年代中后期出生的，以自我為中心的現象較普遍，獨立意識較差，動手能力和心理承受能力不強，而醫療行業本質上又是一個服務性很強的行業，服務態度很大程度上影響著患者的滿意度和醫院的聲譽。

1.3現行的患者選醫生制度，對臨床實習帶來不良影響 醫院將患者選醫生、優質優價作為改善醫患服務，但這一舉措的實施增加了患者拒絕實習學生問診、查體，尤其是進行相關診療操作的比例，對臨床實習的效果產生了很大的沖擊。

1.4醫學生畢業后適應社會的能力、在工作崗位上的動手能力、執業醫師考試的通過率均有待進一步提高。

據統計我院2005～2009年不院校畢業的執業醫師考試的通過率僅為51.85%[2]，說明醫學院校的教學既面臨普遍的共性問題，又面臨各教學醫院具體的特殊性的問題。

2改進的辦法：評價指標的調整與培訓、流程再造

\"流程再造\"不僅在企業經營中得到了廣泛應用，而且在政府和非政府的組織建設與管理中展現了獨有的魅力，對實習生培養流程的優化和質量的提升亦有可資借鑒之處[3]。

2.1以提高實習質量為核心：以強化技能操作勝任力為抓手 2012年初，我們開始對現行的實習流程進行梳理：從分析各院校的實習大綱要求入手，統一對我院的入院前培訓內容、入科實習要求、出科考試的設置、自選科室的要求，離院前的考試及考核等進行重新設置。

提出了臨床技能培訓程序（流程）再造的思路，采用\"雙進雙出\"法聯合臨床多站考試方式，以強化技能操作勝任力為抓手，建立全面科學的教學質量考評體系，進一步整合和優化臨床技能訓練教學內容，不斷豐富和改進實驗教學方法，創建了以基本臨床技能、專科臨床技能、綜合臨床技能、創新臨床技能為主要訓練內容，形成了貫穿臨床教學全過程的醫學生臨床技能培訓教學體系。

2.2課程與教學的重組，將教學滲透到醫院的每一個工作環節 在入院前的崗前培訓內容中，我們對臨床技能培訓方法進行改革，試行①以組別為單位，全部項目齊頭并進全面展開，以輪換的形式使每位學生都能對要求的項目進行多次模擬操作，直至達標；②以項目為單元，教師固定項目，對輪轉的學生進行實訓并負責達標。

為了保證臨床教學質量，我們對原有臨床教學制度進行修訂和完善。在制度中規定3年及以上高年資住院醫師或主治醫師方可帶教實習學生的資格，同時要求各教研室按臨床技能培訓程序（流程）再造的要求，制定\"實習生培養計劃\"，明確各自教學目標及方向，從而有針對性地進行帶教工作。要求各科室通過每日查房、晨會、交接班等對實習生進行帶教，將教學滲透到醫院的每一個工作環節當中。

2.3強化實踐訓練 ①在臨床教學中，必須開展豐富多彩的教育形式，來幫助學生理解和掌握疾病的診治常識和規律，培養學生敏捷的臨床思維和辨析能力及處理問題的能力；②針對新時期患者的特點，給學生傳授與患者及其家屬進行有效溝通的技巧，以取得患者的信任，爭取更多的學習良機。③增加學生的操作實踐，指導老師做到放手，不放眼，確保醫療安全。

學生實習結束，回校前2w，科教科組織教師對學生進行多站考試考核，以檢驗實習成果。

3培訓、流程再造，實施前后1年的初步評估

3.1臨床技能培訓及考核項目 ①內科部分：腰穿、骨穿、胸穿、腹穿、肝觸診檢查、脾觸診檢查、心臟聽診檢查、心界叩診、血壓測量、腹部移動性濁音等。②外科部分：氣管插管、無菌術、縫合打結、換藥、心肺復蘇、消毒鋪巾、刷手穿脫手術衣、洗手戴手套、鋪巾等。③婦科部分：宮頸刮片、盆腔檢查、四步觸診、骨盆外測量等。④公共部分：病史采集、X線診斷、心電圖診斷等。

3.2項目實施前本科生2006級與項目實施后2007級的比較，見表1。

3.3初步結果與討論 我院每年主要接收來自廣西醫科大學、桂林醫學院、右江民族醫學院等各類高等醫學院校的研究生、留學生、本科生的實習及教學任務。

從項目實施一年的情況看，實習期中、期末的第一次技能操作考試通過率及學生的滿意度均比項目實施前一年明顯提高（P<0.05）具有統計學意義。由于項目實施時間較短，為保證項目實施的科學性，我們已于2012年末向廣西醫科大學申請教學改革項目立項，并獲得通過及經費支持。

我院從2012年初開始實施的臨床技能培訓程序（流程）再造項目，經過一年的運行，取得初步成效，2012年我院組隊分別參與廣西醫科大學、桂林醫學院、右江民族醫學院技能操作比賽及2013年華南賽區的摸擬比賽均取得較好的成績。

總之，我們要不斷改革和完善現有的實習制度，進行流程再造或重組，優化廣大學生的知識、能力、素質結構，為進一步提高學生的技能操作勝任力，提供路徑支持。進一步建立適應市場發展需要的醫學人才培養機制，使臨床實踐教學逐步滿足少數民族地區發展的需要，培養出既有扎實理論基礎又有較強臨床實踐技能的高素質應用性醫學人才。

參考文獻：

[1]馬兆明，馮小娟.臨床實習存在的問題及對策[J].西北醫學教育，2004，12（3）： 250-251.

[2]周全，吳曙粵.從近年我院的醫師資格考試結果探討臨床教學工作改革[J].中國高等醫學教育，2011，175（7）：16，117

[3][美]J·佩帕德，P·羅蘭.高俊山譯.業務流程再造精要[M].北京：中信出版社，2003：32.

編輯/孫杰