顯微手術切除腦膠質瘤66例臨床分析

摘要：目的 探討顯微手術切除腦膠質瘤的方法及臨床療效。方法 將腦膠質瘤患者66例行顯微手術治療，根據病變切除程度進行臨床分析。結果 66例患者腫瘤全切50例（75.8%），次全切除9例（13.6%），部分切除7例。出院時情況：恢復良好48例（72.7%），好轉12例（18.2%），偏癱、失語6例，無1例死亡。結論 采用顯微手術切除膠質瘤顯著提高了手術療效，使膠質瘤的全切除率大大增加，有利于延長患者的生存期，提高生活質量，降低復發率和死亡率。

關鍵詞：膠質瘤；顯微手術；療效

膠質瘤是常見的顱內惡性腫瘤，腫瘤呈浸潤性生長，易復發是其特點。目前腦膠質瘤綜合治療中最有效的方法仍為手術治療，手術方式的選擇，腫瘤是否最大限度的切除直接影響到患者的預后[1]，這也是術后復發率高的主要原因。近年來隨著顯微外科技術的發展，手術全切率顯著提高，總體療效滿意。我院2006年1月～2012年7月共收治腦膠質瘤患者66例，均行顯微手術治療，獲得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者66例，其中男41例，女25例，年齡11～68歲，平均42.5歲。病程2w～2年，平均7個月。主要臨床表現為：頭痛、頭暈、惡心嘔吐、癲癇、顱神經損害表現、腦干受累多言或懶言、表情淡漠等精神癥狀，部分有偏癱、偏身感覺障礙或共濟失調等。

1.2影像學特點 本組患者行CT及MRI檢查，CT掃描顯示低密度或等密度灶，部分腫瘤有高密度鈣化灶影或混雜密度，增強掃描顯示病灶不均勻強化，瘤周存在程度不一的指狀水腫帶。MR檢查顯示膠質瘤表現形態多樣化，可為實性或囊性，呈不規則的長T1、T2信號，增強后腫瘤內不均勻強化。腫瘤部位：額葉20例，顳葉22例，額顳區3例，枕葉7例，頂葉8例，小腦3例，丘腦3例。

1.3方法 本組病例均于全麻下行顯微外科手術腫瘤切除。術前合理設計手術入路，以充分顯露腫瘤，避免過度牽拉為目的。采用冠狀入路、經翼點或擴大翼點入路、枕下后正中或旁正中入路等。先常規開顱，打開硬腦膜后均在顯微鏡下操作，大部分病例選擇經腦溝進入，少數經腦回直接進入，在鏡下辨認分離腫瘤外圍與正常腦組織間水腫膠質帶，邊電凝邊分離。對分界不清較大的腫瘤先行瘤內切除，內減壓后再分塊切除，以減小手術副損傷。血供豐富的腫瘤，找到供瘤血管電凝切斷后再處理腫瘤。位于中央前后回、語言中樞等功能區的膠質瘤，可通過額中回中部、頂葉上部或顳頂枕葉交界等部位沿腦溝分離，尋得腫瘤后分塊切除，該部分腫瘤不強求全切。術中多利用棉片保護正常腦組織，調小雙極電凝功率止血，隨時沖水降溫，以減少對周邊腦組織的熱損傷，有囊變的膠質瘤可穿刺放液后再行切除。

2 結果

根據顯微鏡下及術后早期復查的影像學結果判斷腫瘤切除程度：分為全切，次全（>90%）切除，部分（70%左右）切除。其中全切50例（75.8%），次全切除9例（13.6%），部分切除7例（10.6%）。術后病理結果：Ⅰ級星形細胞瘤9例，Ⅱ級星形細胞瘤26例，Ⅲ級星形細胞瘤22例；Ⅳ級及膠質母細胞瘤6例，少枝突膠質瘤2例，室管膜瘤1例。出院情況：根據CT復查結果和臨床表現分為：恢復良好48例（72.7%），好轉12例，偏癱、失語6例，無1例死亡。術后隨訪時間為0.5～5年，復發18例，復發率27.27%，14例行再次手術，9例最終死亡，4例拒絕再次手術者最終死亡。

3 討論

3.1腦膠質瘤亦稱神經膠質細胞瘤，發病率高，國內報告約占顱內腫瘤的35.26%～60.96%，平均44.69%[2]。腫瘤大多與正常腦組織無明顯分界，主要通過升高顱內壓與侵犯生命中樞造成危害，不同部位具有不同的病理特征，其惡性度亦不相同，有復發率、死亡率高和治愈率低等特點。過去認為，膠質瘤多數屬顱內惡性腫瘤，術后極易復發，手術切除程度與預后關系不大，開顱手術常采取傳統大骨瓣開顱，將肉眼看到的腫瘤組織盡數切除以提高膠質瘤的切除程度，從而造成了正常腦組織的不必要損傷，導致生存質量下降，預后不佳。近年來，隨著顯微神經外科技術的發展，認為提高手術全切除率是目前決定膠質瘤治療效果的重要手段。Laws等對4年間（1997年～2001年）北美多家醫院新近診斷的565例惡性膠質瘤患者進行分析，與預后有關的因素除腫瘤級別、患者年齡、身體機能狀況外，腫瘤切除術也是一個明顯相關的因素。膠質瘤特別是低級別的腫瘤，手術切除程度與預后密切相關，因此追求最大限度地切除腫瘤是膠質瘤取得較高治療效果的關鍵。有觀點認為腫瘤復發的時限與腫瘤的分級，第1次手術切除范圍及手術后是否采取放療、化療等因素均有關。第1次手術治療時間與腫瘤復發時間越短，提示腫瘤生長活躍其預后差，病理分級越高[3]。

3.2研究表明，運用傳統手術治療不如顯微外科手術治療效果好[4]。使用顯微輔助手術，腫瘤切除相對徹底，損傷小，可能是本組病例中無手術死亡、嚴重并發癥和生存期延長的重要原因。過去腫瘤切除術有時候為了術中準確顯現腫瘤，需要開較大的骨窗暴露大面積的腦組織，從而加重對正常腦組織的損傷，影響神經功能和術后恢復。而顯微手術由于顯微鏡有良好的照明和放大效果，以及便于在腦深部操作的顯微器械，便于術者區分腫瘤組織、瘤周水腫帶和正常腦組織，限于腫瘤周邊進行分離，既可能做到鏡下腫瘤全切除，又可以更好地保護重要功能區腦組織及重要的腦功能血管，較好地保留神經功能。術后患者康復快，生活質量高，對治療心態好，容易接受放化療等輔助治療，有利于延長患者的生存期。

3.3顯微手術優點是微侵襲操作，對周圍結構損傷小。為達到理想切除效果，對于視野暴露困難，難以全切或容易損傷正常腦組織而影響神經功能時，首先要把保留神經系統功能、保證患者的生活質量放在第1位。我們總結以下幾點，①對腫瘤精確定位，充分利用術前CT和MRI。精確定位對于保護大腦重要功能區，最大限度的切除腫瘤至關重要。根據腦膠質瘤的侵襲特點，CT低密度區和MRI T2加權成像高信號異常區域通常是代表膠質瘤浸潤性邊緣；②合理設計手術入路，以方便，安全為原則，術中B超定位對確定腫瘤的大小、范圍亦有幫助；③術中打開顱骨時可予以甘露醇125ml快速靜滴，以降低顱內壓。打開硬膜后，可選擇打開就近的蛛網膜間隙或腦池，充分釋放腦脊液使顱內壓下降，滿意后再行手術切除。利用顯微鏡的照明和放大優勢，可在鏡下根據顏色、質地等區別腫瘤與正常腦組織。低級別膠質瘤呈灰白色，質較韌；高級別膠質瘤則呈灰紅色，質軟；④腫瘤位于運動區，而術前無明顯運動功能障礙患者，應只行部分切除、術后結合放化療，勉強全切帶來嚴重的神經功能障礙導致生活質量不佳。若中央前回和中央溝被腫瘤推向后方，皮層入路應選在額葉，骨瓣前緣擴大。若中央后回向前推擠，皮層入路在頂葉，骨瓣后緣適當擴大，目的在于顯微鏡可直視或稍加調整即可有滿意的視角，不需要過多牽拉腦組織，這對于全切腫瘤、降低致殘率很重要；⑤對于基底節、丘腦區的膠質瘤，術中注意保護好穿支動脈和瘤周毛細血管網，由于腫瘤呈侵犯性生長，血管的走向有時候難以確定，只有耐心細致的顯微操作，才能避免不必要的血管損傷，如有腫瘤推擠或包繞在大血管周圍時，注意不可將腫瘤從血管上直接分離。因部分被腫瘤包裹的血管看似腫瘤供血血管，實則是大血管的分支血管穿過供應正常腦組織[5]。術后并發癥中神經功能障礙的發生往往與重要血管的被離斷或痙攣有關，因此保護功能區血管有助于減少并發癥的發生[6]，除了動脈的保護外，對諸如側裂靜脈、Rolando氏靜脈、Labbe's靜脈等也需格外注意[7]。

4 結論

顯微手術擁有傳統手術不具備的諸多優點，使膠質瘤的全切除率大大增加，顯著提高了手術療效，可延長患者生存期和改善生活質量，降低了復發率和死亡率，可在臨床推廣應用。腦膠質瘤的治療外科手術僅僅是綜合治療的一部分，在臨床治療實踐中，應根據腫瘤的特征和患者的具體情況，合理地制定個體化的治療方案，提高療效[8]。

參考文獻：

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編輯/哈濤