小骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療老年高血壓性腦出血的療效

摘要：目的 觀察小骨窗開(kāi)顱手術(shù)（與傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)比較）治療老年高血壓性腦出血的療效。方法 抽選130例老年高血壓腦出血患者并編號(hào)分組，分為觀察組和對(duì)照組（各65例），分別行小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)和傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)。觀察患者手術(shù)情況，并進(jìn)行3個(gè)月的生活隨訪。結(jié)果 觀察組手術(shù)總有效率96.9%（63/65）顯著高于對(duì)照組64.6%（42/65），（P<0.05）；術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率15.4%（10/65）及死亡率3. 1%（2/65）均顯著低于對(duì)照組32.3%（21/65）、9.2%（6/65）；觀察組患者治療后GCS 評(píng)分和ADL評(píng)分分別為（82.8±6.7）分、（87.7±8.6）分，明顯優(yōu)于治療前（P<0.05）；對(duì)照組兩者評(píng)分（75.4±6.5）分、（75.7±7.6）分，優(yōu)于治療前（P<0.05），但是低于觀察組治療后評(píng)分（P<0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)比較，小骨窗開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷小，可達(dá)到治療目的，同時(shí)提高老年患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：小骨窗；大骨窗；開(kāi)顱手術(shù)；老年；高血壓；腦出血

高血壓腦出血（HCT）是臨床神經(jīng)外科常見(jiàn)急危重癥，發(fā)病率升高與生活結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)，其治療成為臨床主要難題之一。HCT多為自發(fā)性腦血管破裂，老年人血管壁彈性降低，成為高血壓高發(fā)人群，也是HCT主要受累者，致殘率以及死亡率較高[1]。目前臨床治療原則中與盡早清除血腫為治療中心和關(guān)鍵點(diǎn)，從而可以解除對(duì)腦神經(jīng)的壓迫，從而改善神經(jīng)傳導(dǎo)恢復(fù)情況。手術(shù)治療仍為首選方案，但是老年患者耐受較差，因此選擇應(yīng)用于老年HCT的手術(shù)形式一直是臨床研究主要方向。本文比較小骨窗開(kāi)顱與大骨瓣開(kāi)顱治療高血壓腦出血的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年12月～2013年10月本院HCT患者130例，均符合1995年全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)[2]，并行頭顱CT或頭顱MRI檢查確診。按照人為+隨機(jī)的分組原則分為觀察組和對(duì)照組，各65例。觀察組男：女=38：27例，年齡52～74歲，平均（66.5±6.4）歲；血腫部位：基底節(jié)區(qū)40例，腦葉15例，丘腦7例，小腦3例；對(duì)照組男：女=41：24，年齡53～75歲，平均（67.4±7.6）歲；血腫部位：基底節(jié)區(qū)39例，腦葉16例，丘腦8例，小腦2例。兩組患者入院時(shí)一般情況（年齡、性別、血腫部位等）方面均無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在50歲以上，符號(hào)HCT的診斷；②從發(fā)病的病程未超過(guò)24h，入院時(shí)格拉斯格昏迷評(píng)分（GCS）4～8 分；③取得患者或監(jiān)護(hù)人的書面知情同意。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①生命體征不穩(wěn)定情況；②不配合治療或深度昏迷患者；③有心血管疾病、以及器官功能降低等合并癥，凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證等。

13方法 觀察組：采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)。分析CT并確定切口部位（血腫中心距皮層最近點(diǎn)，應(yīng)避開(kāi)重要功能區(qū)和主要血管）。局麻+強(qiáng)化成功后，在標(biāo)記位置做一長(zhǎng)約4cm的手術(shù)切口，然后進(jìn)行顱骨鉆孔銑刀銑下直徑約3cm骨瓣，在硬腦膜上做十字切口后將其懸吊，然后用探針穿刺后切開(kāi)腦皮質(zhì)直達(dá)血腫腔，對(duì)血腫進(jìn)行緩慢抽吸，并對(duì)活動(dòng)性出血予以電灼止血，血腫清除完畢后，在血腫壁貼敷明膠海綿，留置14號(hào)硅膠管引流，骨瓣復(fù)位固定。對(duì)照組：全麻下采用常規(guī)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療。

1.3 療效評(píng)定[3] ①顯效：術(shù)后CT示顱內(nèi)血腫徹底清除，昏迷以及肢體功能障礙等情況明顯恢復(fù)；②有效：顱內(nèi)血腫基本清除，但有輕度神經(jīng)功能障礙遺留；③無(wú)效：顱內(nèi)血腫清除率<30%，甚至死亡。總有效率=（顯效+有效）/每組總?cè)藬?shù)×100%。對(duì)患者近期（1個(gè)月）和遠(yuǎn)期（3個(gè)月）情況分別進(jìn)行 GCS 評(píng)分和日常生活能力（ADL）評(píng)分，均為百分制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)（%），計(jì)量資料t檢測(cè)（x±s），結(jié)果P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療效果比較 觀察組手術(shù)總有效率96.9%（63/65）顯著高于對(duì)照組64.6%（42/65），（P<0.05）；術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率15.4%（10/65）及死亡率3. 1%（2/65）均顯著低于對(duì)照組32.3%（21/65）、9.2%（6/65），見(jiàn)表1。

2.2 GCS 評(píng)分和ADL評(píng)分 觀察組患者治療后GCS 評(píng)分和ADL評(píng)分分別為（82.8±6.7）分、（87.7±8.6）分，明顯優(yōu)于治療前（P<0.05）；對(duì)照組兩者評(píng)分（75.4±6.5）分、（75.7±7.6）分，優(yōu)于治療前（P<0.05），但是低于觀察組治療后評(píng)分（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

HCT是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病和多發(fā)病，其具有驟然發(fā)病、進(jìn)展迅速、致殘率及致死率均較高的臨床特點(diǎn)，致死率在急性腦血管疾病死亡率中居首位，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)約占全部腦卒中患者的10%～30%[4]。又由于老年人群具有生理性血管壁硬化等特點(diǎn)，從而成為HCT高發(fā)人群，且一般預(yù)后較差。腦出血后其顱內(nèi)血腫對(duì)周圍腦組織形成直接壓迫與繼發(fā)性腦損害，造成患者神經(jīng)功能受損，嚴(yán)重威脅患者生命[5]。繼發(fā)性損傷程度與升高顱內(nèi)壓程度以及血腫大小、神經(jīng)毒素釋放量有關(guān)。病情之復(fù)雜使內(nèi)科治療已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足治療需求，只能選擇手術(shù)方式將血腫盡量徹底清除。

血腫清除方法較多，傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)是常用術(shù)式之一，但是其創(chuàng)傷性較明顯，而老年患者一般情況較差，機(jī)體功能明顯下降，對(duì)此術(shù)式的耐受程度較差，限制此術(shù)式在老年HCT治療中的應(yīng)用[6]。為滿足高齡患者治療需求，同時(shí)能夠良好的將血腫清除，達(dá)到降低壓迫的目的，手術(shù)技術(shù)不斷得到更新，小骨窗開(kāi)顱術(shù)應(yīng)要求而產(chǎn)生。小骨窗開(kāi)顱術(shù)充分體現(xiàn)科學(xué)先進(jìn)性，成為微創(chuàng)術(shù)式的代表之一，具有較高可靠性。研究發(fā)現(xiàn)[7，8]，其在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上，可有效促進(jìn)受壓的神經(jīng)元恢復(fù)，緩解繼發(fā)性病變。多重優(yōu)勢(shì)使其成為老年HCT患者治療的首選。本研究發(fā)現(xiàn)：小骨窗開(kāi)顱術(shù)術(shù)后患者有效率升高，同時(shí)患者GCS 評(píng)分和ADL評(píng)分明顯改善，優(yōu)于治療前和對(duì)照組治療后得分，可見(jiàn)此術(shù)式不僅降低高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使其更易耐受，而且提升近期和遠(yuǎn)期的預(yù)后，使患者多處受益。此結(jié)果與羅永興等學(xué)者研究結(jié)果相似[9，10]，均證實(shí)小骨窗開(kāi)顱術(shù)對(duì)于高齡HCT治療的有效性和可行性。總結(jié)本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)主要在于以下方面：①小骨窗直視下進(jìn)行手術(shù)，增加輸液清晰程度，是血腫徹底清除的基本前提；②達(dá)到治療目的的同時(shí)能減少正常組織損傷程度，對(duì)周圍血管、神經(jīng)起到一定保護(hù)作用；③易于操作，減少手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)者工作負(fù)擔(dān)和壓力[11，12]。也降低患者手術(shù)痛苦和并發(fā)癥發(fā)生可能性。以上優(yōu)勢(shì)均成為小骨窗開(kāi)顱治療高齡HCT的前提條件，明顯優(yōu)于大骨瓣開(kāi)顱術(shù)，使高齡HCT患者受益。

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編輯/許言