淺析北京市懷柔區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療即時(shí)結(jié)報(bào)信息系統(tǒng)建設(shè)與成效

摘要：隨著新農(nóng)合信息即時(shí)結(jié)報(bào)系統(tǒng)的應(yīng)用，在就醫(yī)補(bǔ)償、單據(jù)審核、基金監(jiān)管等方面不斷完善，取得了初步成效。

關(guān)鍵詞：信息化；即時(shí)結(jié)報(bào)；無縫對(duì)接

1建立新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)信息系統(tǒng)的必要性

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合），是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，住院與門診統(tǒng)籌兼顧的農(nóng)民基本醫(yī)療保障制度。

隨著新農(nóng)合制度的推廣，參合人數(shù)逐年增加。2013年懷柔區(qū)參合人數(shù)13萬人，參合率達(dá)99%。人均籌資水平由最初的9元增加到680元，補(bǔ)償比例從最初的20%提高到80 %，最高補(bǔ)償額由最初的3000元提高到18萬元。期間又出臺(tái)了提高\(yùn)"兒童白血病、先天性心臟病及15種大病\"保障水平的政策。隨著新農(nóng)合的發(fā)展，原有補(bǔ)償方式，因補(bǔ)償周期長(zhǎng)，耗費(fèi)人力多，存在差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)等原因已明顯滯后。北京市應(yīng)盡快實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)的有效銜接和信息共享、積極推進(jìn)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)、開發(fā)對(duì)基金運(yùn)行及醫(yī)療服務(wù)全過程信息監(jiān)控、預(yù)警等功能[1-2]。才能使新農(nóng)合的管理更加科學(xué)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化。

目前北京市13家區(qū)縣統(tǒng)一使用中國(guó)軟件公司開發(fā)的北京市新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)。由于新農(nóng)合沒有自己的目錄庫(kù)，信息系統(tǒng)只起到數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)、備份、查詢功能。為方便農(nóng)民結(jié)算補(bǔ)償，各區(qū)縣采取了不同的即時(shí)結(jié)算方式，但都屬于對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的二次錄入，雖然提高了補(bǔ)償時(shí)效，但未規(guī)避手工錄入帶來的差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)和大量人力財(cái)力投入問題。

2建立懷柔區(qū)新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)系統(tǒng)

懷柔區(qū)新農(nóng)合辦公室在大量調(diào)研的基礎(chǔ)上，克服人力及專業(yè)技術(shù)上的困難，聯(lián)合中軟，宇信、航創(chuàng)等三家軟件公司，在區(qū)政府及衛(wèi)生局信息科的支持下，對(duì)新農(nóng)合系統(tǒng)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)進(jìn)行接口改造升級(jí)，實(shí)現(xiàn)兩個(gè)系統(tǒng)無縫對(duì)接，開通北京市唯一一家無縫接口的即時(shí)結(jié)報(bào)信息系統(tǒng)，使懷柔區(qū)新農(nóng)合信息化建設(shè)趨于全市領(lǐng)先水平。

2.1建立懷柔區(qū)新農(nóng)合目錄庫(kù) 新農(nóng)合三大目錄庫(kù)的確定是即時(shí)結(jié)報(bào)信息系統(tǒng)的重中之重。懷柔區(qū)新農(nóng)合辦公室在參照北京市醫(yī)保三大目錄的同時(shí)，根據(jù)懷柔區(qū)新農(nóng)合的特點(diǎn)制定出臺(tái)《懷柔區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療目錄庫(kù)》《懷柔區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄庫(kù)》《懷柔區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療疾病目錄庫(kù)》。懷柔區(qū)新農(nóng)合辦公室以北京市醫(yī)保目錄庫(kù)為藍(lán)本，自2012年起打造出懷柔區(qū)新農(nóng)合的三大目錄庫(kù)。共收錄藥品1.3萬條（其中西藥8千條，中成藥5千條），診療目錄5千條，疾病目錄2.7萬條（其中大病目錄2千條）。試運(yùn)行期間，逐步充實(shí)藥品目錄庫(kù)，以保證各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求。藥品目錄庫(kù)和診療目錄庫(kù)的補(bǔ)償限制內(nèi)容兼顧新農(nóng)合政策并根據(jù)醫(yī)保政策稍加調(diào)整。疾病目錄庫(kù)據(jù)新版ICD10制定。確保各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作中與醫(yī)保及醫(yī)療政策同步。

2.2原有新農(nóng)合信息系統(tǒng)改造升級(jí)，建立懷柔區(qū)新農(nóng)合信息平臺(tái) 北京市新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)涉及13個(gè)區(qū)縣，數(shù)據(jù)量極大，服務(wù)器承載量有限，致傳輸速度慢，工作效率低，給單據(jù)審核帶來不便。故提出建立懷柔區(qū)新農(nóng)合信息系統(tǒng)的設(shè)想。

2.3搭建懷柔區(qū)新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)信息平臺(tái) 將懷柔區(qū)新農(nóng)合信息系統(tǒng)從北京市新農(nóng)合信息系統(tǒng)切換至懷柔區(qū)醫(yī)療信息平臺(tái)，同時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)的遷移。遷移后，數(shù)據(jù)的匯總統(tǒng)計(jì)、綜合管理、數(shù)據(jù)分析等功能均在懷柔平臺(tái)完成，新農(nóng)合規(guī)范化數(shù)據(jù)的集中存儲(chǔ)和備份仍在市衛(wèi)生局新農(nóng)合管理系統(tǒng)，這樣即滿足了政策的個(gè)性化需求，又不妨礙全市新農(nóng)合的數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理。數(shù)據(jù)遷移過程中，系統(tǒng)關(guān)閉，遷移后進(jìn)行全面測(cè)試，保證數(shù)據(jù)完整及系統(tǒng)的正常運(yùn)行。并將懷柔區(qū)新農(nóng)合信息系統(tǒng)與懷柔區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，通過政務(wù)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、交換、查詢等功能。

2.4新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)信息平臺(tái)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)采用接口方式對(duì)接 根據(jù)市新農(nóng)合信息系統(tǒng)的接口標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)HIS系統(tǒng)進(jìn)行接口改造，實(shí)現(xiàn)與新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)系統(tǒng)的互聯(lián)互通。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIS系統(tǒng)增加新農(nóng)合患者處理界面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記人員及結(jié)賬人員在HIS系統(tǒng)中對(duì)患者信息進(jìn)行相應(yīng)操作（入院登記、結(jié)算），并通過接口上傳至新農(nóng)合信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)自動(dòng)分解后返回，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥費(fèi)用的即時(shí)結(jié)報(bào)。

2.5特殊業(yè)務(wù)類型的設(shè)定 包括<16周歲學(xué)生兒童的補(bǔ)償方法、15種大病的補(bǔ)償方法、限適藥品的使用等。<16周歲兒童按時(shí)間段在信息系統(tǒng)增加新農(nóng)合承擔(dān)比例字段自動(dòng)生成規(guī)定的報(bào)銷比例。15種大病按新版ICD10疾病目錄庫(kù)及市新農(nóng)合下發(fā)的關(guān)于重大疾病報(bào)銷范圍的文件對(duì)疾病進(jìn)行分類，凡是15種大病范圍內(nèi)的疾病，在信息系統(tǒng)增加新農(nóng)合承擔(dān)比例字段生成規(guī)定的報(bào)銷比例。在HIS系統(tǒng)對(duì)目錄內(nèi)限級(jí)別用藥和適應(yīng)癥用藥加標(biāo)識(shí)位上傳，由醫(yī)生通過醫(yī)生工作站進(jìn)行操作，選取。

2.6單據(jù)審核過程中的監(jiān)管和審查 在新農(nóng)合醫(yī)療管理系統(tǒng)的審核界面設(shè)置費(fèi)用明細(xì)連接，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療情況進(jìn)行分析。同時(shí)新農(nóng)合系統(tǒng)與區(qū)政務(wù)網(wǎng)醫(yī)療信息平臺(tái)相連，可查看定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的各種醫(yī)療數(shù)據(jù)，包括病歷及PACS、LIS數(shù)據(jù)、健康檔案和慢病管理數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)審核過程中對(duì)醫(yī)療病歷的審查和監(jiān)管。

3成效

新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)系統(tǒng)的創(chuàng)立使懷柔區(qū)的新農(nóng)合管理水平前進(jìn)了一大步。

首先建立了懷柔區(qū)新農(nóng)合三大目錄庫(kù)，解決了新農(nóng)合沒有自己目錄庫(kù)的短板。三大目錄庫(kù)的建立保障了參合人員用藥政策的持續(xù)穩(wěn)定，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，控制了藥品費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，使新農(nóng)合無縫對(duì)接即時(shí)結(jié)報(bào)成為現(xiàn)實(shí)。為懷柔區(qū)新農(nóng)合實(shí)行一卡通就醫(yī)奠定了基礎(chǔ)，為市級(jí)統(tǒng)籌提供了借鑒和參考。新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)系統(tǒng)開通運(yùn)行 6個(gè)月，實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)2792 人次，直補(bǔ)金額11269260 元。減少了參合農(nóng)民補(bǔ)償?shù)膶徟掷m(xù)，補(bǔ)償周期縮短2個(gè)月。參合患者住院結(jié)算只需交納個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，經(jīng)濟(jì)壓力驟減。同時(shí)避免了因二次錄入帶來的誤差，提高了審核準(zhǔn)確率。實(shí)現(xiàn)了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合經(jīng)驗(yàn)性管理向科學(xué)化、透明化轉(zhuǎn)變，使新農(nóng)合對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療監(jiān)管有效便捷；提高了對(duì)新農(nóng)合資金的管控力度，使懷柔區(qū)的新農(nóng)合建設(shè)達(dá)到了一個(gè)新的高度。

4討論

懷柔區(qū)新農(nóng)合創(chuàng)建于1997年，但由于政策、資金等問題致使新農(nóng)合信息化建設(shè)發(fā)展緩慢。北京市新農(nóng)合屬于區(qū)縣統(tǒng)籌，各區(qū)縣報(bào)銷政策不同，所以新農(nóng)合的信息系統(tǒng)十幾年來并沒有起到真正方便快捷的作用。

由于資金、人員水平及政策所限，目前新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)仍不能與醫(yī)保保持同步。還需要政府加大醫(yī)保改革力度，實(shí)現(xiàn)全市統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。防止人力及財(cái)力的重復(fù)浪費(fèi)，縮短城鄉(xiāng)保障水平的差距。

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編輯/張燕