淺析北京市懷柔區新型農村合作醫療即時結報信息系統建設與成效

摘要：隨著新農合信息即時結報系統的應用，在就醫補償、單據審核、基金監管等方面不斷完善，取得了初步成效。

關鍵詞：信息化；即時結報；無縫對接

1建立新農合即時結報信息系統的必要性

新型農村合作醫療（以下簡稱新農合），是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，住院與門診統籌兼顧的農民基本醫療保障制度。

隨著新農合制度的推廣，參合人數逐年增加。2013年懷柔區參合人數13萬人，參合率達99%。人均籌資水平由最初的9元增加到680元，補償比例從最初的20%提高到80 %，最高補償額由最初的3000元提高到18萬元。期間又出臺了提高\"兒童白血病、先天性心臟病及15種大病\"保障水平的政策。隨著新農合的發展，原有補償方式，因補償周期長，耗費人力多，存在差錯風險等原因已明顯滯后。北京市應盡快實現新農合管理信息系統與定點醫療機構信息管理系統的有效銜接和信息共享、積極推進新農合定點醫療機構即時結報、開發對基金運行及醫療服務全過程信息監控、預警等功能[1-2]。才能使新農合的管理更加科學化、規范化、系統化。

目前北京市13家區縣統一使用中國軟件公司開發的北京市新農合信息管理系統。由于新農合沒有自己的目錄庫，信息系統只起到數據的存儲、備份、查詢功能。為方便農民結算補償，各區縣采取了不同的即時結算方式，但都屬于對醫藥費用的二次錄入，雖然提高了補償時效，但未規避手工錄入帶來的差錯風險和大量人力財力投入問題。

2建立懷柔區新農合即時結報系統

懷柔區新農合辦公室在大量調研的基礎上，克服人力及專業技術上的困難，聯合中軟，宇信、航創等三家軟件公司，在區政府及衛生局信息科的支持下，對新農合系統及醫療機構HIS系統進行接口改造升級，實現兩個系統無縫對接，開通北京市唯一一家無縫接口的即時結報信息系統，使懷柔區新農合信息化建設趨于全市領先水平。

2.1建立懷柔區新農合目錄庫 新農合三大目錄庫的確定是即時結報信息系統的重中之重。懷柔區新農合辦公室在參照北京市醫保三大目錄的同時，根據懷柔區新農合的特點制定出臺《懷柔區新型農村合作醫療診療目錄庫》《懷柔區新型農村合作醫療藥品目錄庫》《懷柔區新型農村合作醫療疾病目錄庫》。懷柔區新農合辦公室以北京市醫保目錄庫為藍本，自2012年起打造出懷柔區新農合的三大目錄庫。共收錄藥品1.3萬條（其中西藥8千條，中成藥5千條），診療目錄5千條，疾病目錄2.7萬條（其中大病目錄2千條）。試運行期間，逐步充實藥品目錄庫，以保證各定點醫療機構需求。藥品目錄庫和診療目錄庫的補償限制內容兼顧新農合政策并根據醫保政策稍加調整。疾病目錄庫據新版ICD10制定。確保各定點醫療機構操作中與醫保及醫療政策同步。

2.2原有新農合信息系統改造升級，建立懷柔區新農合信息平臺 北京市新農合信息管理系統涉及13個區縣，數據量極大，服務器承載量有限，致傳輸速度慢，工作效率低，給單據審核帶來不便。故提出建立懷柔區新農合信息系統的設想。

2.3搭建懷柔區新農合即時結報信息平臺 將懷柔區新農合信息系統從北京市新農合信息系統切換至懷柔區醫療信息平臺，同時進行數據的遷移。遷移后，數據的匯總統計、綜合管理、數據分析等功能均在懷柔平臺完成，新農合規范化數據的集中存儲和備份仍在市衛生局新農合管理系統，這樣即滿足了政策的個性化需求，又不妨礙全市新農合的數據統一管理。數據遷移過程中，系統關閉，遷移后進行全面測試，保證數據完整及系統的正常運行。并將懷柔區新農合信息系統與懷柔區醫療信息系統進行對接，通過政務網實現數據共享、交換、查詢等功能。

2.4新農合即時結報信息平臺與醫療機構信息系統采用接口方式對接 根據市新農合信息系統的接口標準，定點醫療機構對HIS系統進行接口改造，實現與新農合即時結報系統的互聯互通。定點醫療機構的HIS系統增加新農合患者處理界面，醫療機構登記人員及結賬人員在HIS系統中對患者信息進行相應操作（入院登記、結算），并通過接口上傳至新農合信息系統，數據自動分解后返回，從而實現醫藥費用的即時結報。

2.5特殊業務類型的設定 包括<16周歲學生兒童的補償方法、15種大病的補償方法、限適藥品的使用等。<16周歲兒童按時間段在信息系統增加新農合承擔比例字段自動生成規定的報銷比例。15種大病按新版ICD10疾病目錄庫及市新農合下發的關于重大疾病報銷范圍的文件對疾病進行分類，凡是15種大病范圍內的疾病，在信息系統增加新農合承擔比例字段生成規定的報銷比例。在HIS系統對目錄內限級別用藥和適應癥用藥加標識位上傳，由醫生通過醫生工作站進行操作，選取。

2.6單據審核過程中的監管和審查 在新農合醫療管理系統的審核界面設置費用明細連接，對醫療機構的診療情況進行分析。同時新農合系統與區政務網醫療信息平臺相連，可查看定點醫療機構上傳的各種醫療數據，包括病歷及PACS、LIS數據、健康檔案和慢病管理數據，實現審核過程中對醫療病歷的審查和監管。

3成效

新農合即時結報系統的創立使懷柔區的新農合管理水平前進了一大步。

首先建立了懷柔區新農合三大目錄庫，解決了新農合沒有自己目錄庫的短板。三大目錄庫的建立保障了參合人員用藥政策的持續穩定，規范了醫療服務行為，控制了藥品費用的不合理增長，使新農合無縫對接即時結報成為現實。為懷柔區新農合實行一卡通就醫奠定了基礎，為市級統籌提供了借鑒和參考。新農合即時結報系統開通運行 6個月，實現即時結報2792 人次，直補金額11269260 元。減少了參合農民補償的審批手續，補償周期縮短2個月。參合患者住院結算只需交納個人負擔部分，經濟壓力驟減。同時避免了因二次錄入帶來的誤差，提高了審核準確率。實現了對定點醫療機構的實時監控，實現了新農合經驗性管理向科學化、透明化轉變，使新農合對定點醫療監管有效便捷；提高了對新農合資金的管控力度，使懷柔區的新農合建設達到了一個新的高度。

4討論

懷柔區新農合創建于1997年，但由于政策、資金等問題致使新農合信息化建設發展緩慢。北京市新農合屬于區縣統籌，各區縣報銷政策不同，所以新農合的信息系統十幾年來并沒有起到真正方便快捷的作用。

由于資金、人員水平及政策所限，目前新農合即時結報仍不能與醫保保持同步。還需要政府加大醫保改革力度，實現全市統籌、城鄉統籌。防止人力及財力的重復浪費，縮短城鄉保障水平的差距。

參考文獻：

[1]丁曄.新型農村合作醫療住院管理信息系統的解決方案與實現[J].醫學信息，2010.23（8）2517-2518.

[2]丁然，紀京平，高廣穎，等.北京市新型農村合作醫療基金超支因素分析及應對措施思考[J].中國衛生經濟，2012，10（10）：38-40.

編輯/張燕