腹部超聲在腹腔鏡膽道探查術后T管拔除時間的應用體會

摘要：目的 評價與分析腹部超聲在腹腔鏡膽道探查術后T管拔除時間的選擇，并與傳統開腹膽道探查術T管拔除時間相比 。方法 搜集山西醫科大學第一醫院、山西大醫院及長治市高新技術產業開發區中心醫院2010年5月～2013年12月行腹腔鏡膽道探查T管引流術病例20例，其中男性患者13例，女性患者7例，平均年齡（54.8±13.4）歲。結果 通過腹部超聲檢查發現，術后1 w時，T管周圍僅有稀薄的結締組織覆蓋，在膽囊床及膽總管切口處有腹膜包裹；術后2 w時，膽囊床及腹膜包裹處的T管周圍明顯有組織回聲，厚薄不均勻，接近皮緣處的T管周圍間斷有組織覆蓋；術后4 w時，可于T管周圍探及明顯組織回聲，厚度不均勻；術后8 w時，沿T管可探及一明顯竇道，厚度約4～5 mm；我們均以竇道厚度為4～5 mm作為T管拔除指標，未發生膽漏并發癥。結論 ①腹部超聲應用于腹腔鏡膽道探查術后根據竇道厚度作為T管拔除指標安全、可行；②腹腔鏡膽道探查術后留置T管時間明顯長于傳統膽道探查術。③腹腔鏡膽道探查術后T管拔除時間根據腹部超聲檢查結果，以8 w為宜，對于因膽管炎及膽總管結石術后結石復發行T管引流者，T管拔除時間需適當延長。

關鍵詞：腹部超聲；T管竇道；竇道厚度

膽道探查及取石術后放置T管是膽道手術中常用的降低膽道壓力、防治膽漏發生的有效方法[1]，而且由于其效果顯著、臨床應用價值高，從而在臨床上得到廣泛的應用，之后隨著T管周圍竇道的形成，臨床上需要逐漸夾畢T管，進而根據實際需要和T管留置時間適時予以拔除，但臨床上拔T管過程中時常會發生膽漏造成膽汁性腹膜炎及相關并發癥，從而導致嚴重的后果，故合理的判斷竇道形成是否完整成為臨床上遇到的一個問題，后馮眾一等根據臨床實際提出腹部超聲在T管竇道形成完整性的應用研究，結果發現通過超聲檢查表明營養狀況佳的患者術后1 w左右竇道就基本形成竇道，術后2 w左右竇道形成變得更加完整清晰[2]，從而為我們的臨床實踐提供了指導，但隨著腹腔鏡技術在膽道手術中的應用，特別對于行腹腔鏡膽道探查及取石并留置T管的患者中我們發現，與傳統開腹膽道探查留置T管手術相比，在竇道形成方面有一定的差異，故對此進行一定的研究。

1資料與方法

1.1一般資料 收集山西醫科大學第一醫院、山西大醫院及長治市高新技術產業開發區中心醫院2010年5月～2013年12月行腹腔鏡膽道探查T管引流術病例20例，其中男性患者13例，女性患者7例，平均年齡（54.8±13.4）歲。

1.2儀器設備 惠普100CF-超聲儀；東芝SSA320a-超聲儀；T管為18號乳膠管材質

1.3 T管竇道超聲檢查 分別于術后1 w、2 w、4 w、8 w、12 w于彩超室行腹部超聲檢查，檢測T管竇道壁連續性及厚度。

2結果

竇道形成完整性觀察 通過腹部超聲檢查發現，術后1 w時，T管周圍僅有稀薄的結締組織覆蓋，在膽囊床及膽總管切口處有腹膜包裹，接近于皮緣處的T管周圍明顯缺少組織回聲；術后2 w時，膽囊床及腹膜包裹處的T管周圍明顯有組織回聲，厚薄不均勻，最厚者約2 mm，接近皮緣處的T管周圍間斷有組織覆蓋；術后4 w時，可于T管周圍探及明顯組織回聲，厚度不均勻，最厚者約3 mm；術后8 w時，沿T管可探及一明顯竇道，厚度約4～5 mm；但對于因急性膽管炎及膽總管結石術后結石復發的患者行T管引流，術后8 w行腹部超聲檢查時我們發現，其竇道厚度約2～3 mm，且厚薄不均勻，于術后12 w復查腹部超聲時，竇道厚度才接近于4～5 mm；我們均以竇道厚度為4～5 mm作為T管拔除指標，未發生膽漏并發癥。

3結論

①腹部超聲應用于腹腔鏡膽道探查術后根據竇道厚度作為T管拔除指標安全、可行；②腹腔鏡膽道探查術后留置T管時間明顯長于傳統膽道探查術。③腹腔鏡膽道探查術后T管拔除時間根據腹部超聲檢查結果，以8 w為宜，對于因膽管炎及膽總管結石術后結石復發行T管引流者，T管拔除時間需適當延長。

4討論

4.1目前研究表明，T管竇道是由大小網膜、肝十二指腸韌帶、膽囊創面、肝結腸韌帶、胃與十二指腸壁以及T管的異物刺激而引起的增生性炎癥及膠原纖維增生肉芽組織等共同包繞T管形成，其中大網膜是主要成分，因此吳紅等建議術中用大網膜包繞T管周圍。之所以在常規時間拔除T管仍發生膽漏主要由于存在諸多全身及局部病理因素影響了T管竇道形成，目前普遍認為時間是主要因素，其次為患者體質原因，但隨著科技的發展及微創技術的應用，手術方式同樣也成為影響T管竇道形成的重要原因之一[3]。

4.2隨著腹腔鏡技術的發展，對于傳統的手術方式提出了新的機遇和挑戰，特別是微創觀念的引入，人們在不斷追求倫理原則的過程中對于微創外科、快速康復外科、減少手術痛苦等方面提出了新的要求，特別是對于膽道系統的手術來說，腹腔鏡起著非常重要的作用，無論在微創、大視野、精細操作方面都有著明顯的優勢，而伴隨微創的同時，小的機體創面對于留置T管手術，特別是竇道的形成有明顯的影響，通過此次研究發現，微創技術下的T管竇道形成完整性方面明顯遲于傳統手術，分析其原因，①由于創面明顯減少，從而減少了組織的相容性及由于組織創面自我修復過程中的炎癥刺激引起的組織包 裹[4]，②其與大網膜的覆蓋有關，雖然在腹腔鏡下也進行了大網膜的覆蓋，但由于微創原因所產生的患者過早下床活動及腸功能較早恢復的結果，從而不能使大網膜保持有效的位置。

4.3通過本研究我們發現，隨著手術方式的改變，對于膽道探查術后T管拔除時間的選擇提出了新的要求，T管拔除時機需注意T管竇道從腹壁至膽總管必須連續完整，尤其要重視竇道與膽管結合部，竇道厚度宜在4～5 mm以上[5]。而通過腹部超聲對T管竇道完整性及厚度進行檢查，從而為T管拔除提供依據安全可行，特別是對于因膽管炎及膽總管結石術后結石復發的患者，需注意竇道形成的時間差異。而腹部超聲因其簡單、無創、可重復性、高經濟及安全性的優點，需在術前檢查及術后復查中得到廣泛的推廣，特別是在腹腔鏡膽道探查術后，根據竇道實際情況，從而成為術后拔除T管的重要指標之一。

參考文獻：

[1]呂云福，董永紅，黃海.T管竇道形成時間的臨床研究與意義[J].中華肝膽外科雜志，2004，10（4）：279-280.

[2]馮眾一，譚文翔，宋濤，等.腹部超聲在評估膽道術后T管竇道形成完整性中的應用[J].肝膽胰外科雜志，2010，23（1）：62-63.

[3]Hao Y，Wang J，Feng N，et al. Determination of plasma glycoprotein levels in patients with pancreatic disease[J].Arch Pathol Lab Med，2004，128：668-674.

[4]范欽忠.雙腔T管竇道造影預防拔管后膽漏的臨床研究[J].中華普通外科雜志，2002，17（5）：269-270.

[5]ToouliJ， Brooke-Smith M， Bassi C， et al.Guidelines for the management of acute pancreatitis[J].Gastroenterol and Hepatol ，2002，17， Suppl S15-39.

編輯/肖慧