肺結(jié)核合并早期肺癌的影像診斷

摘要：目的 總結(jié)肺結(jié)核合并早期肺癌的影像診斷經(jīng)驗(yàn)，提高診斷水平。方法 分析我院2007年2月～2014年2月肺結(jié)核合并早期肺癌患者20例的臨床資料及影像學(xué)資料。結(jié)果 明確診斷12例，診斷為肺結(jié)核隨訪后確診的8例。 結(jié)論 肺結(jié)核易合并肺癌，臨床上常見，影像表現(xiàn)特征變化細(xì)微。放射診斷應(yīng)提高警惕，減少誤診漏診。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)核；肺癌；影像診斷；計算機(jī)體層攝影

隨著治療水平的提高，肺結(jié)核的死亡率明顯降低，但由于我國肺結(jié)核患者基數(shù)過大，加上高齡人數(shù)的增加，吸煙、社會環(huán)境等因素的影響，合并肺癌人數(shù)呈上升趨勢。由于該類患者早期診斷，對于最佳治療時機(jī)的選擇非常重要，影像診斷與分析就顯得尤其突出和迫切。選擇我院2007年2月～2014年2月此類患者20例，做以下分析，以做參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例患者，住院患者14例，門診體檢患者6例。男15例，平均年齡47歲，中位年齡50歲；女5例，平均年齡49歲，中位年齡56歲。既往均有肺結(jié)核病史。5～37年。診斷方法與標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核患者根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會2001制定的肺結(jié)核制定標(biāo)準(zhǔn)，肺癌經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證實(shí)。

1.2 影像資料 20例患者均常規(guī)X線攝影（DR）發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核有變化而建議CT。所有患者均經(jīng)GE16排螺旋CT機(jī)采用計算機(jī)體層攝影技術(shù)，自肺尖掃描至肺底，其中13例患者加強(qiáng)掃描。

2 結(jié)果

普通X線發(fā)現(xiàn)空洞不規(guī)則變大且內(nèi)壁不光滑的6例，發(fā)現(xiàn)片狀影增多，邊緣不清模糊的5例，發(fā)現(xiàn)肺部纖維條索影、斑片影、鈣化灶并發(fā)臨床抗炎治療效果不好的5例。發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)不規(guī)則結(jié)節(jié)灶伴毛刺樣改變或有不規(guī)則分葉4例。后經(jīng)CT確診的12例，建議隨訪觀察的8例，其中后發(fā)現(xiàn)腫塊增大6例，縱膈淋巴結(jié)腫大伴胸腔積液、肺葉不張2例。20例中，手術(shù)9例，由病理證實(shí)；其余11例不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)的經(jīng)支氣管鏡檢查或痰細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)。

3 討論

3.1 肺結(jié)核與肺癌的關(guān)系 肺結(jié)核是否能發(fā)展成肺癌，文獻(xiàn)上沒有直接明確的報導(dǎo)，臨床也沒有充分的依據(jù)證實(shí)，但肺結(jié)核是肺癌患者的高危易患群體。肺結(jié)核對于肺部造成的損傷可能是發(fā)生肺癌的間接因素或促進(jìn)因素[1]。

3.2 肺結(jié)核合并肺癌的早期影像特征 典型的肺結(jié)核發(fā)生于雙肺上葉尖后段及下葉背段，X線下，肺結(jié)核的表現(xiàn)復(fù)雜、形式多樣。癌變前肺結(jié)核表現(xiàn)可為條索影、斑片狀密度增高影、鈣化灶、空洞、帶衛(wèi)星灶的結(jié)核球、局限性肺氣腫、間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張、胸膜粘連肥厚等，或有并存現(xiàn)象。而癌變時可以出現(xiàn)片狀影增多增大，出現(xiàn)空洞或空洞增大、內(nèi)壁不光滑、壁厚薄不均，還會直接出現(xiàn)單個或多個不規(guī)則結(jié)節(jié)灶或腫塊，伴細(xì)小毛刺及不規(guī)則分葉、胸膜凹陷征等。此時CT征象表現(xiàn)更為突出清楚，不但可以觀察到各種征象的形態(tài)變化、密度大小，還可以了解到縱膈內(nèi)淋巴結(jié)的情況，以及胸腔內(nèi)有無積液或轉(zhuǎn)移灶，支氣管有無受壓阻塞，肺葉有無不張、阻塞性變化等。能強(qiáng)化的患者，結(jié)核灶可表現(xiàn)不明顯強(qiáng)化，結(jié)核瘤呈環(huán)形壁輕微強(qiáng)化，強(qiáng)化值小于20HU，動態(tài)觀察無明顯變化。而結(jié)核灶合并癌腫呈片狀陰影，可強(qiáng)化明顯或不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化值大于20HU，動態(tài)變化明顯。有文獻(xiàn)報道：觀察縱膈窗與肺窗顯示的病灶大小有一定價值，認(rèn)為兩窗顯示病灶大小變化不明顯的，結(jié)核灶可能性大，反之癌腫可能性大。但如果同一肺葉同一部位發(fā)生癌前病變，往往就易漏診誤診而被當(dāng)做肺結(jié)核繼續(xù)治療，從而延誤病情[2]。本文收集診斷肺結(jié)核建議隨訪的，后發(fā)現(xiàn)腫塊增大的6例患者，就是這種情況，最終失去了手術(shù)機(jī)會。因此，就需要我們抓住肺結(jié)核與發(fā)生癌前病變時的細(xì)小差異，思想上重視，提高警惕，抓住其細(xì)小變化的特征及可疑征象，并結(jié)合臨床謹(jǐn)慎擬出診斷，以減少漏診誤診，以進(jìn)一步提示臨床行纖支鏡、穿刺、胸腔積液脫落細(xì)胞及痰細(xì)胞學(xué)檢查，以能明確治療方向。

總之，肺結(jié)核合并肺癌，影像學(xué)相差甚微，極易漏診誤診。在分析這類病例的時候，首先要提高警惕，其次要對肺結(jié)核合并肺癌的影像學(xué)特征和早期變化要有清晰的認(rèn)識，善于抓住細(xì)小變化特征及可疑征象，以便提示臨床采取進(jìn)一步的診療手段。

參考文獻(xiàn)：

[1]許家璉肺結(jié)核與肺癌的關(guān)系[J].臨床醫(yī)生，2004，32（7）：392-394.

[2]王紹武、李鐵一CT對肺結(jié)核診斷的研究[J].中華放射學(xué)雜志，1991，25（4）：275-297.

編輯/許言