淺談“溫藥和之”在肺系疾病治療中的臨床運用及意義

陳德磊副主任醫師是云南省曲靖市第一批名老中醫學術指導人，從醫30余年，積累了豐富的學術經驗。我作為陳老師的學術繼承人，有幸侍診學習，目睹老師將\"溫藥和之\"這一治法廣泛、靈活地運用于肺系疾病的臨床治療，獲益匪淺，現就此作一總結，以供同道參考共饗。

1歷史溯源

\"病痰飲者，當以溫藥和之。\"語出《金匱要略·痰飲咳嗽病脈并治篇》，乃是張仲景為痰飲病證創立的治療大法。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈并治篇》把痰飲與咳嗽并為一篇，顯然說明肺臟功能失調是導致痰飲病的主要原因之一，痰飲亦是肺病咳喘的基本病理因素。該篇條文共計有41條，其中與肺有關的計18條，他臟影響肺而引起咳喘的計11條，痰飲與肺病咳喘的關系由此可見一斑。故而為痰飲證治所創立的\"溫藥和之\"的大法，對肺病咳喘的辨治具有重要的指導意義。

2病因病機

痰飲在中醫學中既是一個獨立病證，又是一種病理產物，同時也可成為多種疾病的致病因素，是致病因子和病理結果的統一體。濕、痰、飲本為一源三歧，均是機體津液不歸正化，水液代謝障礙所形成的病理產物。其濃度較大，其質稠粘者稱之為痰；濃度較小，其質清稀者稱之為飲。這種病理產物一經形成，就作為一種致病因素作用于機體，導致臟腑功能失調而引起各種復雜的病理變化，故痰飲是繼發性病因之一。痰飲之產生，與肺、脾、腎三臟及三焦關系至為密切，肺主治節，通調水道；脾主運化水濕；腎陽主水液蒸化；三焦為水液運行之道路。故肺、脾、腎及三焦功能失常，均可聚濕而生痰飲。痰飲形成后，飲多留積于胸脅、腸胃及肌膚；痰則隨氣升降流行，內而臟腑，外而筋骨皮肉，泛濫橫溢，無處不到。既可因病生痰，又可因痰生病，互為因果，為害甚廣，從而形成各種復雜的病理變化，故有朱丹溪\"怪病多屬痰\"、\"痰火生異證\"；王隱君\"內外百病皆生于痰\"等醫家之說。

在臨床上痰飲雖可引起多種疾病，然而與肺系疾病關系尤為密切。蓋肺主氣，司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛，內為五臟華蓋，其氣朝會百脈而通他臟，不耐寒熱，是為嬌臟。故感受外邪，常首先犯肺。六淫邪氣中又以寒邪傷肺最為多見，《素問·咳論》言\"皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也，其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內合，邪因而客之，則為肺咳。\"《靈樞·邪氣藏府病形第四》亦言\"形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷。\"強調了外寒里飲尤易傷肺而發為咳喘。有關痰飲致病的相應病因病機論述散見于中醫內科咳嗽、哮病、喘病、肺脹等諸多肺系疾病之中。

3經驗舉隅

案例1： 患者，男性，74歲，于2012年9月4日初診。患者反復咳嗽、咯痰20余年，伴氣促5年。癥見：短氣喘促、稍勞即著，咳嗽痰多，為白色泡沫粘痰，伴納呆脘痞、倦怠乏力，舌淡，苔白膩，脈細。查體：桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音降低。X胸片示： 慢性支氣管炎，雙肺氣腫。結合病史，診斷為COPD緩解期。中醫辯證為肺脾兩虛、痰濁內蘊。方擬六君子湯合茯桂術甘湯加味： 黨參30g、茯苓15g、桂枝10g、白術15g、陳皮15g、法半夏10g、厚樸10g、紫蘇子15g、白芥子10g、甘草6g、山藥30g。水煎，1劑/d，連服1w，病去大半，守方續服7劑，癥狀緩解，以上方加減，再服半月以鞏固療效。囑患者適寒溫，強體質，以絕復發之根。

案例2： 患者，女性，68歲。有COPD病史8年，于2013年2月19日就診。此次發熱伴咳嗽、喘息4d于院外靜脈輸入抗菌藥無效。癥見： 畏寒、無汗，咳痰量增多，痰白黃相間，粘稠難咯，喘促氣急、胸悶、口干不飲、舌苔黃白膩，脈滑數。查體：T： 37.8℃；R：24次/min，喘息病容，桶狀胸，雙肺底聞及細濕羅音。診斷為COPD急性加重期。中醫辨證為風寒外感，飲郁化熱。方擬射干麻黃湯加減：麻黃6g、細辛3g、生姜9g、法半夏12g、黃芩12g、桑白皮12g、瓜蔞皮9g、射干15g、款冬花12g、炙紫苑9g、大棗6g、甘草6g。水煎，1劑/d，內服4劑后熱去寒解，身有微汗，改麻黃為蜜炙，再繼服3劑，痰質轉清，痰量減少，方中去黃芩、桑白皮、瓜蔞皮再連服7劑，諸癥明顯緩解。

案例3： 患者，男性，72歲。有肺心病史10余年，此次因受涼后咳喘再發加重1w于2013年1月11日就診。癥見： 惡寒發熱，頭痛頻作，形寒肢冷，乏力無汗，咳痰喘促，咯吐大量清稀痰涎，尿少，食少，苔薄白，脈浮緊。查體： 端坐體位，口唇紫紺，頸靜脈怒張，肝頸征陽性，雙肺散在哮鳴音及少量濕啰音，劍突下心音增強，雙下肢微水腫。診斷為慢性肺心病。中醫辨證為外感風寒，水飲內停，肺失宣降。方擬小青龍湯加味：麻黃9g、桂枝6g、法半夏9g、干姜6g、白芍9g、細辛3g、五味子3g、炙甘草6g、漢防己9g、葶藶子6g、車前子9g。水煎，1劑/d，內服4劑后復診，咳喘明顯減輕，手足轉溫，咯痰量少，雙下肢水腫消退。去漢防己、葶藶子、車前子，加口芪15g扶正繼服7劑，咳止喘平，囑慎起居。

4體會

《說文解字》中言： \"和者，相應也\"。從老師使用溫藥治療肺系疾病可以看出，\"溫藥和之\"主要為借助于\"溫藥\"以振奮陽氣，肺氣溫行則腠理開發，水道通調，使痰飲之邪從表從下分消而去。\"和之\"是指溫藥不可太過，亦非燥之、補之，而應以和為原則。在治療因痰飲所致的肺系疾病中，總以\"溫\"為求本之治，\"和\"寓調和人體陽氣，為治本之法。\"溫藥和之\"具體含義體現有如下：其一是指溫藥藥用要溫和，不可太過，非燥之、補之。因過燥傷正，專補礙邪，而應以和為原則。其二是指：在溫陽的同時，還有行消開導之意，\"和之\"不能片面理解為緩和調理，實則寓有祛邪之意。\"和之\"當在溫藥中加行氣、消飲、開肺、導痰之品以行其氣、消其飲、開其陽、通導二便。其三是指：\"和\"有調和、緩和、和脾胃以調中之意。即在顧護正氣的前提下，采取的驅除飲邪的治療措施。要權衡人體正氣與邪氣的標本緩急關系，既要驅除痰飲之邪氣，更要固人體之正氣，應\"謹察陰陽所在而調之，以平為期。\"在驅痰逐飲的峻劑之中，應顧脾以防攻邪損傷脾胃。其四是指：痰飲為陰濕之患，不能速生，亦難以速去，病勢纏綿，病程較長，治療除非急證一般不急不徐，\"和之\"以取效，即\"緩\"，\"慢\"之義。這些證候往往遷延難愈，病程綿長，當謹守病機，\"溫藥和之\"，緩而圖治，以達到\"陰平陽秘，精神乃治。\"

然而當今對該類疾病的治療，往往是過度使用清熱藥，一見到\"炎癥\"就想到清熱解毒，一見到痰瘀就治痰活血，有違\"溫藥和之\"治療痰飲的原則，其結果不僅收效甚微，而且苦寒害胃，徒傷正氣，更使疾病纏綿難愈。反觀老師在臨床診療中，遵守溫肺化飲、散收相制的原則，運用小青龍湯、苓桂術甘湯、射干麻黃湯等加減化裁治療慢性咳嗽、COPD、支氣管哮喘、慢性肺心病等屬外寒里飲者辨證施治，屢獲良效。當然，\"溫藥和之\"所用諸方雖以溫藥為主，但也并非完全排除大黃、芒硝、石膏、黃芩、葶藶子等寒涼藥物的使用，正如老師在案例2的治療中就使用了黃芩、桑白皮、瓜蔞皮等寒涼藥物。因\"溫藥\"為主的前提下，提出\"和之\"，其本身就意味著要辨證施治。這也是在臨床治療該類疾病的過程中，如何恰當把握溫、涼藥物使用時間、劑量、程度等方面，值得我們探究、深思之處。

參考文獻：

[1]劉勝.淺談病痰飲者當以溫藥和之[J].陜西中醫，2006，27（12）.

[2]錢雪旗.\"病痰飲者，當以溫藥和之\"淺析[J].河北中醫，2008，30（5）.

編輯/孫杰