重型顱腦損傷患者行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)對(duì)腦代謝能力的影響

摘要：目的 探究標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者腦代謝能力的影響。方法 資料隨機(jī)選取2011年12月～2012年12月在本院診治的重型顱腦損傷患者44例，選取2013年1月～2014年1月在本院診治的重型顱腦損傷患者44例，前者設(shè)為對(duì)照組，予常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)進(jìn)行治療，后者設(shè)為研究組，予標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療，比較兩組患者的腦灌注壓（CCP）、顱內(nèi)壓（ICP）、頸內(nèi)靜脈-橈動(dòng)脈乳酸差（VADL）和腦組織氧攝取率。結(jié)果 研究組治療前后的CCP和ICP差異均較為明顯，治療后第6d的VADL明顯高于對(duì)照組，比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義（P<0.05），兩組的腦組織氧攝取率差異不明顯（P>0.05）。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)對(duì)顱內(nèi)壓的降低、臨床癥狀的緩解、致死率的控制均有較為顯著的療效，但在促進(jìn)腦組織的氧攝取方面并無(wú)明顯效果。

關(guān)鍵詞：大骨瓣開(kāi)顱術(shù)；重型顱腦損傷；腦代謝

目前臨床對(duì)重型顱腦損傷的治療以對(duì)顱內(nèi)壓的控制和并發(fā)癥的預(yù)防為主，手術(shù)的療效最為確切、快捷。本研究對(duì)本院2013年1月～2014年1月診治的44例重型顱腦損傷患者予標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)進(jìn)行治療，取得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 資料隨機(jī)選取2011年12月～2012年12月在本院診治的重型顱腦損傷患者44例，選取2013年1月～2014年1月在本院診治的重型顱腦損傷患者44例，前者設(shè)為對(duì)照組，后者設(shè)為研究組。對(duì)照組男29例，女15例，年齡24～70歲，平均年齡（45.56±5.21）歲。研究組男28例，女16例，年齡25～73歲，平均年齡（48.13±5.14）歲。兩組年齡、性別等基線資料無(wú)明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者CT檢查均可見(jiàn)腦組織彌漫性腫脹，且無(wú)明顯血腫占位征象，有意識(shí)障礙、瞳孔散大等臨床癥狀，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）小于8分[1]。

1.3納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為重型顱腦損傷患者，有開(kāi)顱減壓的手術(shù)指征；其家屬均簽署治療和護(hù)理方案的知情同意書；無(wú)應(yīng)用相關(guān)藥物禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓患者；腫瘤患者；凝血功能異常；多系統(tǒng)功能衰竭；不配合治療和護(hù)理方案者；資料不完整者；中途退出者[2]。

1.4方法 對(duì)照組給予常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)，具體為：取患者仰臥位，予其全身麻醉，頭呈30°～40°稍微偏向健側(cè)，以馬蹄形切口自額頂部切開(kāi)顱骨，將顱內(nèi)血腫清除，作直徑約6cm的骨窗，切除梗死的腦組織，同時(shí)予內(nèi)、外減壓術(shù)減輕顱內(nèi)壓。觀察組行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)，具體為：從顴弓上耳屏前1cm處做切口延伸至頂骨中線，再?gòu)恼芯€延至前額部發(fā)際下，將皮瓣向前下翻。于前額發(fā)髻處顱骨上鉆6個(gè)孔，將游離的骨瓣外翻向顳側(cè)，于額極至乳突前方作骨窗，上部接近于矢狀竇旁，下部臨近平顴弓，使顳窩與蝶骨平臺(tái)顯露，移除骨瓣并清除血腫，并對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行徹底的止血與縫合，硬腦膜予減張縫合，術(shù)后3d后如無(wú)異常則可拔除引流管。

1.5觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后的CCP、ICP、VADL和腦組織氧攝取率。以FICK公式計(jì)算腦組織氧攝取率，VADL=靜脈乳酸值-動(dòng)脈乳酸值[3]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件包統(tǒng)計(jì)分析，一般資料應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）完成表示，當(dāng)P<0.05，表示比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后CCP與ICP改善對(duì)照 研究組治療前后的CCP和ICP差異均較為明顯，比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組治療前后VADL改善對(duì)照 兩組治療后第1、3d的VADL無(wú)明顯差異，第6d的VADL明顯高于對(duì)照組，比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組腦組織氧攝取率改善情況對(duì)照 兩組間及本組治療前后的腦組織氧攝取率差異均不明顯（P>0.05）。

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的術(shù)野內(nèi)易充分暴露腦結(jié)構(gòu)和病變組織，大范圍的骨窗對(duì)充分降低顱內(nèi)壓也有較為重要的意義，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，在致殘率、病死率的控制方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)，由于手術(shù)操作過(guò)程中本身將造成較大范圍的顱骨缺損，從而引起眩暈、頭痛、癲癇、精神障礙、情緒波動(dòng)等一系列神經(jīng)精神癥狀[4]。

本研究通過(guò)對(duì)兩組患者治療前后的CCP、ICP、VADL和腦組織氧攝取率等指標(biāo)的對(duì)照，得出研究組治療后ICP從（24.18±4.23）mmHg到（20.03±4.12）mmHg再到（17.54±4.08）mmHg，呈持續(xù)降低趨勢(shì)，CCP從（53.39±8.40）mmHg到（57.78±8.21）mmHg再到（63.11±7.99）mmHg持續(xù)升高，不僅較本組前一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)測(cè)量的結(jié)果差異較大，也明顯優(yōu)于同時(shí)段的對(duì)照組，比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義，表明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)能予患者一個(gè)充分的顱內(nèi)代償，對(duì)顱內(nèi)壓增高起到較好的緩沖作用，同時(shí)提高了腦灌注量，改善了腦循環(huán)，減壓效果較為突出，且能對(duì)腦組織缺氧癥狀有較好的改善，加快解除腦疝的病理過(guò)程，同時(shí)在顳肌下部去除骨瓣減壓，也可以盡可能地避免術(shù)后形成腦疝。同時(shí)，本研究通過(guò)對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)照，得出兩組間及本組治療前后的腦組織氧攝取率差異均不明顯，兩組治療后第1、3d的VADL無(wú)明顯差異，第6d的VADL（0.21±0.02）mmol/L明顯高于對(duì)照組（0.17±0.01）mmol/L明顯高于對(duì)照組，比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義，這可能與患者自身顱內(nèi)血紅蛋白的減低和細(xì)胞內(nèi)線粒體的功能衰退相關(guān)，因此降低了腦組織利用氧的能力。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)對(duì)顱內(nèi)壓的降低、臨床癥狀的緩解、致死率的控制均有較為顯著的療效，但在促進(jìn)腦組織的氧攝取方面并無(wú)明顯效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]時(shí)國(guó)兵.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者腦代謝能力的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（23）：75-76.

[2]秉毅.大骨瓣減壓術(shù)對(duì)老年重型顱腦損傷患者療效及腦代謝能力的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（4）：75.

[3]杜光勇.大骨瓣減壓手術(shù)對(duì)老年重型顱腦損傷患者療效及腦代謝能力的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（28）：59.

[4]徐震.大骨瓣減壓對(duì)不同年齡重型顱腦創(chuàng)傷患者腦血流量及腦代謝的影響[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（1）：62-64.

編輯/王海靜