微創(chuàng)鉆孔置管引流治療高血壓腦出血

摘要：目的 探討微創(chuàng)顱骨鉆孔置管引流治療高血壓腦出血的臨床效果。方法 回顧性分析2010年1月～2013年12月在本院住院手術(shù)治療的34例高血壓腦出血。采用方法為微創(chuàng)鉆孔置管引流血腫清除術(shù)治療，術(shù)后血腫腔內(nèi)注入尿激酶，3～5d后拔管。結(jié)果 34例患者中，23例生活部分自理，6例生活完全自理，1例植物生存，2例死亡，2例放棄治療，總有效率達(dá)到85.2%。結(jié)論 對于輕、中度高血壓腦出血患者，微創(chuàng)鉆孔置管引流術(shù)有確切的療效，效果滿意，并具有操作簡便、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、住院時間短的優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；微創(chuàng)手術(shù)；顱骨鉆孔

高血壓腦出血是中老年人常見病之一，在腦血管疾病中約占1/3，其病死率和致殘率均占各類卒中首位[1]。本病常見于50歲以上，伴有高血壓、動脈硬化病史的患者。由于本病起病急、發(fā)展快，常規(guī)保守治療死亡率高，選擇及時有效的手術(shù)治療是提高本病治愈率、減少致殘率和死亡率的關(guān)鍵。現(xiàn)在常用的手術(shù)方法有顯微手術(shù)、開顱減壓手術(shù)、穿刺置管引流術(shù)等。對于合適的患者選擇穿刺置管引流術(shù)，常能取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共34例患者，男21例，女13例，年齡45～82歲，平均年齡72歲，發(fā)病到入院時間為3～20h。臨床癥狀及體征主要為頭痛伴嘔吐、意識障礙及肢體偏癱，出血量在30～80ml。

1.2方法 所有患者的手術(shù)治療均在24h之內(nèi)，麻醉選擇局麻或強(qiáng)化局麻。術(shù)前CT精確定位，頭皮貼上電極片標(biāo)志使術(shù)中定位更加精確，按腦內(nèi)血腫位置標(biāo)記穿刺點(diǎn)和穿刺深度，選擇血腫最大層面作為穿刺中心靶點(diǎn)[2]，破入腦室者可加行腦室外引流術(shù)。盡量選擇額部穿刺，避開顱內(nèi)大血管和重要功能區(qū)，損傷相對較小[3]，鉆孔應(yīng)一次性鉆透顱骨，硬腦膜至皮層，將帶導(dǎo)絲的引流管緩慢刺入血腫腔，退出導(dǎo)絲，縫合固定引流管。術(shù)中一般可抽出部分不凝血及血凝塊，首次抽出1/3～1/2不等，抽吸壓力不宜過大，不宜首次抽出過多。連接引流裝置，術(shù)后復(fù)查CT，了解引流管位置及血腫情況后，可分次向血腫腔內(nèi)注入尿激酶，液化血凝塊，可注入3ml/次含5萬U尿激酶，再用2ml生理鹽水沖管，保證藥物注入血腫腔內(nèi)，閉管3～4h后開放，可注藥1～2次/d，保持引流管通暢及合適高度。一般3～5d血腫基本排空，復(fù)查頭顱CT，若腦內(nèi)血腫殘余量不超過術(shù)前的20%可以拔管。同時給予控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，控制高血壓，預(yù)防消化道出血，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)支持治療，危重患者可行氣管切開。

2 結(jié)果

34例患者中，23例生活部分自理，6例患者生活完全自理，1例植物生存，2例死亡，2例放棄治療，無再出血。

3 討論

腦出血是神經(jīng)科常見的危重癥之一，60%～70%發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)之一。近年來，手術(shù)治療高血壓腦出血已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，以往采用大骨瓣清除血腫加去骨瓣減壓術(shù)以緩解顱內(nèi)高壓，但手術(shù)創(chuàng)傷大。目前微創(chuàng)手術(shù)為腦出血的治療開辟了一條新方法。據(jù)研究資料表明，高血壓腦出血發(fā)生后，一般其出血在20～30min內(nèi)可自行停止[4]，但仍有一部分有再出血可能。高血壓腦出血的手術(shù)治療目的在于清除血腫、減輕顱內(nèi)壓力、解除腦疝的發(fā)生發(fā)展、減輕繼發(fā)性損害、改善腦循環(huán)、促進(jìn)受壓腦組織及早恢復(fù)，更重要的是可以提高患者生存質(zhì)量、挽救患者生命。手術(shù)治療適用于以下情況：①幕上出血大于30ml；②血腫占位效應(yīng)明顯，意識障礙重，內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)患者；③發(fā)病后意識障礙輕，以后逐漸加深。要根據(jù)每個患者的實(shí)際情況，如血腫量、出血部位、占位效應(yīng)、顱內(nèi)代償空間、腦水腫程度以及患者的全身情況來選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。對于已形成腦疝的患者應(yīng)立即開顱手術(shù)、清除血腫并去骨瓣減壓，對于病程進(jìn)展緩慢、有手術(shù)指征、血腫部位深在的患者可選擇微創(chuàng)置管引流術(shù)。高血壓腦出血6～7h后，血腫周圍的腦組織由于血液凝固過程中產(chǎn)生的凝固酶、血清蛋白的毒性作用，以及局部微血管的血管痙攣等原因出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫，以及腦組織變性，24h之后不可逆轉(zhuǎn)。所以早期手術(shù)對降低死亡率、致殘率很關(guān)鍵。

對合適的老年患者采用微創(chuàng)鉆孔置管引流術(shù)治療高血壓腦出血，操作簡單易行，腦組織創(chuàng)傷輕，對全身情況干擾小，減壓充分，費(fèi)用低，能及時解除腦組織壓迫，特別是對于高齡、合并多種內(nèi)科疾患，以及血腫位于丘腦等深部者。但手術(shù)在非直視下進(jìn)行有損傷血管的風(fēng)險，進(jìn)針角度不宜控制，有導(dǎo)致血腫偏離中心的可能，而且凝血塊、壞死腦組織堵塞常常造成引流不充分。尿激酶是一種安全有效的生物制劑，對腦組織無毒害作用，可加速血腫溶解流出，及早清除血腫，縮短了住院日，改善了患者的生存質(zhì)量。但術(shù)后反復(fù)開放注入尿激酶，持續(xù)血腫腔外引流存在顱內(nèi)感染的機(jī)會。

對腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、動脈瘤破裂所致腦出血，術(shù)前診斷若估計不足，特別是腦動靜脈畸形，在采用穿刺血腫清除時，極易發(fā)生難以控制的大出血。因此，對于出血來源為皮層或willis環(huán)周圍的患者，特別是年輕人腦出血，微創(chuàng)穿刺術(shù)應(yīng)慎重，應(yīng)行CTA、MRI、腦血管造影檢查以明確診斷，采取相應(yīng)治療措施。

參考文獻(xiàn)：

[1]周良輔，龐力. 高血壓腦出血的微侵襲手術(shù)治療-前瞻隨機(jī)多中心研究[J]. 中國臨床神經(jīng)科學(xué)雜志，2001，9（2）：151-154.

[2]劉振川，徐麗明，趙仕欣，等. 微創(chuàng)介入顱內(nèi)出血（血腫）清除術(shù)在神經(jīng)內(nèi)科的應(yīng)用研究[J]. 中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2008，8（4）：137-138.

[3]張連群. CT導(dǎo)向下穿刺引流尿激酶注入治療高血壓腦出血[J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，7（1）：56.

[4]文建平，陳冬萍，李衛(wèi)峰，等. 高血壓腦出血微創(chuàng)和內(nèi)科治療的隨機(jī)對照研究[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11（6）：119-120.

編輯/哈濤