不同治療方法在兒童慢性鼻—鼻竇炎保守治療的療效分析

兒童慢性鼻-鼻竇炎（CRS）是一種常見病，由于兒童鼻腔鼻竇狹窄，鼻竇發(fā)育不全，鼻腔鼻竇黏膜脆弱，免疫防御功能較差，對(duì)變態(tài)反應(yīng)原、細(xì)菌感染較成人更加敏感，且鼻竇竇口相對(duì)較大，位置相對(duì)較高等特征均使兒童易患鼻竇炎癥。有關(guān)兒童CRS的保守治療方法目前還存在很大爭議。本研究主要探討目前常用的不同治療方法在兒童CRS保守治療的療效分析。

1資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年1月～2013年1月我科診斷為CRS的兒童214例，男120例，女94例，男女之比1.28：1，年齡4～15歲，4～6歲12例，6～9歲84例，9～13歲86例，13～15歲32例。臨床表現(xiàn)為鼻塞、流膿性或黏液性涕205例，頭暈、頭痛及嗅覺和記憶力減退120例。其中上頜竇及篩竇炎182例，額竇炎26例，蝶竇炎6例。鼻腔檢查：鼻道、嗅裂有膿性分泌物135例，黏液性涕34例，中鼻甲充血肥大56例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 兒童CRS主要表現(xiàn)為鼻塞、黏液涕或粘膿性鼻涕。嚴(yán)重者可表現(xiàn)為精神不振、記憶力下降、胃納差等。鼻竇華、柯氏位X線攝片或CT檢查有竇腔模糊、渾濁、密度 增高或積液。

1.3 方法 各組兒童在性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。藥物治療組：治療組兒童采用羅紅霉素2.5～5 mg·kg/次，口服，2次/d；切諾：4～10歲，0.1 g/次，3次/d，大于10歲，0.3 g /次，3 次/d；輔舒良噴鼻，2次/d，1～2噴/次。連續(xù)治療2w。

對(duì)照組1：采用的藥物同藥物治療組，加用鼻竇負(fù)壓置換法：治療前先采用0.5%呋麻收縮鼻腔黏膜5 min，將0.5%呋麻滴鼻劑2 mL、慶大霉素8萬u、地塞米松5mg加入生理鹽水中配制成混合液滴入治療側(cè)鼻腔，用負(fù)壓吸引治療。治療后囑兒童保持直立位，避免低頭彎腰動(dòng)作，防止藥液自鼻竇腔內(nèi)流出。1次/d，6 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后判斷療效。

對(duì)照組2：采用的藥物同藥物治療組，加用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)上頜竇自然開口置管沖洗：該療法應(yīng)用于年齡較大的有上頜竇炎癥的兒童，在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下將硬腦膜外麻醉導(dǎo)管經(jīng)上頜竇自然開口導(dǎo)入上頜竇， 先抽凈竇腔膿液，然后注入3%過氧化氫溶液和生理鹽水反復(fù)抽吸，反復(fù)沖洗，連續(xù)治療2w。

對(duì)照組3：采用的藥物同藥物治療組，加用鼻竇負(fù)壓置換法治療1周后改為鼻腔霧化：加用普米克令舒噴鼻治療，1ml/次（含布地奈德0. 5 mg），由壓縮泵（PARZBOY，德國百瑞公司） 從鼻腔噴入，2 次/d，噴入時(shí)間5 min/次，連續(xù)治療2 w。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1] 治愈：癥狀消失，鼻腔黏膜充血、水腫消失，中鼻道及總鼻道無膿性及黏膿性分泌物，鼻竇CT顯示正常（各竇腔炎癥消退，無黏膜增厚及積液）；好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，鼻腔黏膜部分區(qū)域水腫、充血，中鼻道及總鼻道有少量膿性或黏膿樣分泌物，鼻竇CT示各竇腔炎癥減輕，黏膜增厚不明顯，積液不明顯；無效：癥狀無改善，鼻腔黏膜充血、水腫，中鼻道及總鼻道可見膿性及黏膿性分泌物，鼻竇CT示竇腔積液同前。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0，對(duì)各組間療效（總有效率=[（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/治療總例數(shù)]*100%）的差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

兒童CRS在臨床上以上頜竇及篩竇炎為多[2]，在本研究收集的病例中上頜竇及篩竇炎癥占85%。由于兒童鼻腔、鼻竇的解剖生理與成人有明顯差異， 炎癥造成的鼻腔、鼻竇生理功能障礙可逆性大，對(duì)藥物敏感，且兒童CRS經(jīng)藥物治療恢復(fù)可能性較大，故兒童CRS應(yīng)以保守治療為主。

兒童CRS發(fā)生的誘導(dǎo)因素包括全身性疾病、分泌物性質(zhì)改變、纖毛功能障礙、藥物性鼻炎等，其中感染和變態(tài)反應(yīng)造成的黏膜水腫是主要原因，因此抗炎、抗水腫成為治療兒童CRS的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。藥物是主要的治療方法。關(guān)于規(guī)范、系統(tǒng)的藥物治療，目前并無一致的標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為包括抗生素、局部類固醇激素以及黏液促排劑。在本研究中治療的的藥物治療中包含了目前常用的藥物：羅紅霉素、切諾、輔舒良，羅紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療CRS已經(jīng)被歐洲鼻-鼻竇炎鼻息肉診療意見書（EPOS，2007）作為A類藥物推薦[4]。切諾是一種強(qiáng)效黏液促排藥，同時(shí)促進(jìn)纖毛的順暢運(yùn)動(dòng)和提高纖毛的清除功能，此外還具備抗菌、抗炎作用。輔舒良是目前常用的糖皮質(zhì)激素噴鼻劑，主要是抗炎消腫。

CRS的兒童由于長時(shí)間炎癥刺激，各竇口嚴(yán)重水腫，鼻竇引流不暢，如果單純采用藥物治療，到達(dá)病變部位時(shí)間長，效果差，且鼻竇內(nèi)分泌物不能充分吸盡（尤其是后組篩竇及蝶竇內(nèi)的分泌物），因此僅僅是單一的藥物治療是不夠的，早期的臨床研究觀察到如果不加選擇地將所有的兒童CRS都采取藥物治療，只能達(dá)到40 %的治愈率[5]，與本研究中單純的藥物組治療的36%的治愈率相似。這一結(jié)果說明藥物治療存在局限性[6]。因此臨床上鼻竇置換療法及上頜竇穿刺、霧化等也是常用的輔助治療方法。

在本研究中，單純藥物治療組的有效治愈率為70%，而藥物治療+鼻竇置換療法組的有效治愈率為85%，兩組比較有顯著的差別。其原因是利用間歇抽吸法抽出鼻竇空氣及膿液，使竇腔內(nèi)形成負(fù)壓，迅速緩解局部黏膜腫脹， 并將藥物吸入竇內(nèi)，以發(fā)揮其作用。

上頜竇穿刺是CRS的傳統(tǒng)的治療方法，但兒童年齡尚小，因其竇腔發(fā)育小，且容易產(chǎn)生恐懼感，難于配合，一般不宜做上頜竇穿刺沖洗術(shù)。上頜竇穿刺術(shù)可作為輔助治療手段，但是療效并不確定，如美國疾病控制中心并未將輔助治療手段列為必須的推薦方法[3]，且部分學(xué)者已證實(shí)上頜竇穿刺沖洗對(duì)兒童鼻竇炎的治療意義不明顯， 甚至無效[7]。因此，本研究采用近年來部分學(xué)者提議的鼻內(nèi)鏡下經(jīng)上頜竇自然開口沖洗注藥方法[8]。優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)，兒童較為容易接受，可改善鼻竇通氣引流功能，消除炎癥，恢復(fù)鼻竇黏膜正常生理功能的目的，其治療原理與上頜竇穿刺相似。在對(duì)照治療組2中，有效率為72%，而單純的藥物治療組的有效率為70%，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無明顯差異。原因可能與細(xì)菌感染的生物膜的長期存在有關(guān)，上頜竇的沖洗雖然可以把黏膜表面的分泌物沖洗干凈，但是生物膜的持續(xù)存在使之成為體內(nèi)細(xì)菌孵化所致，其內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生的超抗原可釋放多種炎性介質(zhì)， 導(dǎo)致黏膜局部的炎癥反應(yīng)，此外，在細(xì)菌初始定植時(shí)， 就有黏膜纖毛上皮損傷， 此后浮游細(xì)菌不斷釋放并定植其他部位，導(dǎo)致黏膜上皮的反復(fù)損傷及損傷范圍不斷擴(kuò)大[9]。

在對(duì)照治療組3中，在基本的藥物治療基礎(chǔ)上，先用1w的鼻竇置換治療再用一周的鼻腔超聲霧化治療，有效率為91%，療效明顯優(yōu)于其余各組。分析其原因可能有：①鼻竇炎的分泌物常為膿性或黏液性.黏稠程度較明顯，且炎癥致其鼻腔黏膜腫脹。單純采用的鼻竇置換療法可清除鼻竇的膿性分泌物，但是鼻腔黏膜的腫脹在口服藥物的作用下消退緩慢。若單純采用超聲霧化，因?yàn)楸歉]的大量膿性分泌物及腫脹的黏膜，藥物難以有效和黏膜接觸從而起效。先予鼻竇置換清除鼻腔鼻竇的分泌物后，再予以鼻腔霧化能使藥物充分發(fā)揮作用；②霧化采用正確的局部給藥方法讓糖皮質(zhì)激素有效地彌散到鼻咽腔，縮短鼻分泌物在鼻腔鼻竇的潴留時(shí)問，從而達(dá)到治療鼻竇炎的目的[6]。霧化是利用了脈沖振蕩壓力波使普米克令舒藥物微粒更易擴(kuò)散至鼻腔深部及裂隙， 產(chǎn)生廣泛的消炎消腫作用[10]；③普米克令舒是局部應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素， 對(duì)鼻腔黏膜有明顯的抗炎消腫作用。它是兼有局部高效和全身安全兩種特點(diǎn)的吸入型糖皮質(zhì)激素， 具有起效快、消炎作用強(qiáng)、使用安全等特點(diǎn)，并且無鈉儲(chǔ)留現(xiàn)象，幾乎沒有抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸作用[11]；④有研究表明聯(lián)合超聲療法可提高抗生素治療細(xì)菌生物膜的療效[12，13]。

綜上所述，單純的藥物治療在兒童CRS的效果欠佳，鼻內(nèi)鏡下上頜竇沖洗效果不明顯，且可造成兒童的恐懼心理，而在藥物治療+鼻竇置換療法+鼻腔超聲霧化的綜合療法效果較好，用藥安全，療效明顯，不良反應(yīng)少，痛苦痛覺小，兒童容易接受，且操作簡單，成本低，可在臨床中推廣。當(dāng)然，在臨床工作中，若兒童的鼻腔分泌物極少，鼻竇置換療法的意義可能就不大，可在藥物治療的基礎(chǔ)上直接加用鼻腔霧化。

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編輯/許言