胰腺結(jié)核1例誤診臨床診治體會

1臨床資料

患者于某，女，41歲，出生河北省張家口市，在新疆持續(xù)工作近10年，既往身體健康，無家族遺傳性疾病。因為\"間斷性發(fā)燒3月余、盜汗近1個月\"入院。患者于2011年04月15日開始出現(xiàn)發(fā)燒，體溫38.0℃左右，無頭痛、咳嗽、咳痰、胸痛、盜汗，無腹脹、腹痛及腹瀉不適，無肌肉及關(guān)節(jié)疼痛。于是到新疆自治區(qū)中醫(yī)院檢查，尿淀粉酶異常偏高（1152 u/L）、肝功能異常（ALT 215 u/L、AST 178 u/L），肝膽脾胰增強CT檢查：胰腺上后方實性病變伴腹膜后淋巴結(jié)腫大（考慮胰腺癌），給予輸液對癥治療1 w后體溫恢復(fù)正常。于是患者在4～23d到北京腫瘤醫(yī)院繼續(xù)就診檢查，PET/CT檢查結(jié)果為：胰頭區(qū)腫塊、代謝活躍、傾向胰腺來源惡性病變、半左鎖骨上、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、C4、4椎體轉(zhuǎn)移、腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)。考慮晚期腫瘤并有廣泛轉(zhuǎn)移，無治療價值而回家。5～31 d再次到我院行64排CT增強檢查結(jié)果為：胰頭癌、鉤突及下腔靜脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。生化各項、腫瘤標志物、胸片檢查未見明顯異常。在此檢查期間患者體溫間斷升高，一般均在38.0℃以下，無其它不適。從2011年7月3日開始在發(fā)燒基礎(chǔ)上出現(xiàn)明顯盜汗，無咳嗽、咳痰、胸痛，無腹痛、腹瀉不適，無皮疹和淺表淋巴結(jié)腫大。于7～21 d為繼續(xù)診治在我院門診做PPD試驗為++。入院后查體：一般情況好，體溫37.5℃，無消瘦、貧血貌，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽診未見異常，腹部平軟，肝脾肋下未觸及。腹部無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。腹部移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫。2009年12月因子宮肌瘤在烏魯木齊當?shù)蒯t(yī)院進行子宮切除術(shù)（術(shù)后恢復(fù)良好，無不適。

患者入院后檢查血尿便三大常規(guī)未見異常，胸部CT檢查未見異常，抗結(jié)核抗體7～25 d陰性、8～22 s陽性，血沉18 mm/h，血清淀粉酶46.8 u/L、尿淀粉酶 117 u/L，肝功能檢查轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素正常，球蛋白18%（稍高），腫瘤標志物CA-199 3.09 u/L、CA-242 3.05 u/L（正常），布桿凝集試驗陰性；雙腎輸尿管膀胱B超未見異常；婦科超聲檢查未見異常，抗雙鏈DNA抗體陰性；甲狀腺功能檢測未見異常。

患者入院后根據(jù)多次影像學檢查均考慮胰腺惡性腫瘤，但是與患者體征不符合。患者無上腹部疼痛、無黃疸、無消瘦、無消化道的惡心嘔吐，血尿淀粉酶也正常，且無其它（肺、肝臟、腸道、婦科等部位）原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶。我們根據(jù)患者：年輕女性、慢性起病、低燒、PPD++、抗結(jié)核抗體一次陽性和影像特點，初步考慮為胰腺結(jié)核，于是給予三聯(lián)抗癆治療（異煙肼0.3 g、利福平0.45 g、鹽酸乙胺丁醇0.75 g，1次/d口服）。治療2 w后患者體溫恢復(fù)正常，無盜汗及其它任何不適。到4 w后復(fù)查MRI患者胰頭部位腫塊有所縮小，于是患者攜影像資料到北京309醫(yī)院進行會診，經(jīng)過多位專家看影像資料后一致認為胰腺結(jié)核，于是出院回家繼續(xù)抗結(jié)核治療，3個月后復(fù)查胰頭腫塊縮小2.0 cm。10個月后門診復(fù)查，胰腺腫塊密度變淡、大小繼續(xù)縮小，患者體重增加6 Kg，最近（1年）隨訪患者無任何不適。

2體會

胰腺結(jié)核在整個結(jié)核病中很少見。Auerbach（1944）年報道297例粟粒性肺結(jié)核患者中，僅4.7%胰腺受累。Paraf（1966）等報道526例粟粒性肺結(jié)核尸檢中，僅僅發(fā)現(xiàn)11例（僅2%）受累胰腺或者胰腺周圍。胰腺結(jié)核在發(fā)達國家中少見，一般見于HIV感染或者器官移植后應(yīng)用免疫抑制劑者。近年來發(fā)生于免疫功能正常者中的病例逐年增加，文獻報道發(fā)病年齡差異較大，以年輕人為主。好發(fā)部位于胰頭，胰尾和整個胰腺偏少。

胰腺結(jié)核的臨床表現(xiàn)多樣化，包括發(fā)熱、腹痛、納差、消瘦等，并可引起慢性胰腺炎，出現(xiàn)梗阻性黃疸、消化道出血、脾靜脈血栓形成及腸梗阻。

結(jié)核菌感染胰腺的主要途徑為：①淋巴或者血源播散。患者常常合并肺結(jié)腹腔實質(zhì)臟器、消化道結(jié)核，以消瘦為主要臨床表現(xiàn)，可有不全性腸梗阻。②由鄰近器官（多為肝、脾臟、腹腔淋巴結(jié)）結(jié)核直接蔓延引起。胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核、肝結(jié)核蔓延。原發(fā)性孤立的胰腺結(jié)核非常罕見。

對有下列特征者應(yīng)當考慮胰腺結(jié)核的存在：①有結(jié)核病史或者結(jié)核密切接觸史、或者其它部位有活動性結(jié)核的證據(jù)；②存在先天性或者獲得性免疫缺陷患者，③結(jié)核菌素試驗陽性、伴血沉快、及蛋白電泳 球蛋白增高；④腹部CT顯示胰腺局限性增大、呈現(xiàn)低密度灶，伴周圍增強或者內(nèi)部分隔狀形成，同時伴有腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，中間低密度陰影、周邊增強；

胰腺結(jié)核CT表現(xiàn)及其特征主要表現(xiàn)胰腺病灶本身和胰外病變兩個方面。胰腺病灶本身表現(xiàn)局灶性腫塊、胰腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、胰腺彌漫性腫大3方面。

胰腺局灶性腫塊：主要位于頭頸部，大小不等，直徑1～10 cm，密度較低，有部分或大部分液化時為囊性改變，常多有分隔狀，CT增強掃描腫塊周邊明顯強化，壞死液化區(qū)無強化，增值性病灶可有輕度強化，一般低于周圍胰腺實質(zhì)及病灶周圍強化。

胰腺內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)病灶：表現(xiàn)為整個胰腺不規(guī)則結(jié)節(jié)樣腫大，其內(nèi)可見多個灶性低密度區(qū)，增強可見結(jié)節(jié)樣病灶周圍強化，結(jié)節(jié)本身無強化。

胰腺彌漫性腫大：胰腺密度普遍降低，周邊模糊，與胰腺炎類似，增強掃面胰腺實質(zhì)不均勻強化。

胰外表現(xiàn)：①淋巴結(jié)。為最常見的胰外表現(xiàn)，可發(fā)生在胰周、腸系膜、肝門部、大小不等，部分融合成團可達數(shù)厘米。②CT平掃為低密度結(jié)節(jié)，增強掃面為均勻的環(huán)狀強化，伴有中央強化或者無強化為其特征。

總結(jié)：胰腺結(jié)核在整個結(jié)核病中很少見，在無全身結(jié)核的普通患者之中更為少見，而且在影像學方面和腫瘤相似，無顯著特異性改變，在無病理診斷的情況下，不易診斷，往往容易誤診。提示我們在臨床工作當中，如果發(fā)現(xiàn)患者的診斷與臨床癥狀和體征不相符合時，應(yīng)當重視臨床第一手資料，這樣才能減輕患者痛苦。

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編輯/肖慧