腹腔臟器破裂失血性休克合并顱腦損傷的臨床診治

摘要：目的 探討腹腔臟器破裂失血性休克合并顱腦損傷的臨床診治經驗。方法 對35例腹腔臟器破裂失血性休克合并顱腦損傷的患者進行急診搶救、腹腔探查、腹部及開顱手術等治療措施。結果 35例患者經治療痊愈28例，治愈率80%。其余7例恢復生活自理能力，但仍存在一些神經精神障礙。治療后患者GCS明顯高于治療前。結論 腹腔臟器破裂失血性休克合并顱腦損傷是外科臨床最為嚴重的復合型損傷之一，病情兇險，進展快，易導致嚴重后果。盡早明確診斷和及時的正確治療對于患者預后具有非常重要的意義。

關鍵詞：腹腔臟器破裂；失血性休克；顱腦損傷；復合型損傷；腹腔探查

隨著城鎮現代化的發展，近些年來交通事故和工傷事故的發生逐步增多，外傷導致腹腔臟器破裂失血性休克合并顱腦損傷的病例也越來越多見，由于此類復合性損傷病情十分危急，很容易發生非常嚴重的后果，對預后造成不良影響，因此診治需及時進行。本文探討了對35例腹腔臟器破裂失血性休克合并顱腦損傷的患者進行診治的經過，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共35例患者，其中男性24例，女性11例；患者年齡19～67歲，平均年齡41.6歲；其中致傷原因：交通事故14例，機器擊打10例，高空跌落7例，重物砸軋4例；自受傷至入院時間20min～20h，平均11.4h；22例有意識障礙、面色蒼白、四肢濕冷、瞳孔散大、血壓減低、呼吸困難等表現，13例患者意識清醒、腹部疼痛、頭痛、躁動不安、出冷汗等表現。入院后急診行腹部X線、CT、超聲、腹腔穿刺和手術探查，提示患者中有13例為肝破裂合并脾破裂，8例為單純肝破裂，6例為單純脾破裂，4例為腸管破裂，3例為脾破裂合并腸管挫裂傷，1例腹主動脈破裂。所有傷者均合并顱腦損傷，頭顱CT提示腦挫裂傷及顱內血腫11例，蛛網膜下腔出血8例，硬膜外血腫7例，硬膜下血腫5例，原發性腦干損傷4例。格拉斯哥昏迷評分（GCS）得分≤8分者6例，得分9～12分14例，得分>13分15例，GCS平均（11.23±1.24）分。

1.2治療方法 傷者均急行氣管內插管，作深靜脈穿刺，開放靜脈通路，給予3%高滲鹽水500ml、低分子右旋糖酐500ml、706代血漿500ml靜滴，同時進行備血后輸血治療。休克糾正后及時監測血壓及顱內壓動態監測，根據顱內壓了解顱內情況，防止腦疝，必要時動態復查頭部CT，根據CT及臨床表現有開顱指證的行開顱減壓手術治療。22例行開顱手術，25例腹部手術，其中肝臟修補術10例、脾修補術4例、脾切除術16例、腸管修補術5例。

1.3統計學方法 所有數據資料均采用SPSS17.0軟件進行數據統計分析處理， 計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗， P<0.05代表差異有統計學意義。

2結果

35例患者經治療痊愈28例，治愈率80%。其余7例恢復生活自理能力，但仍存在一些神經精神障礙。治療后GCS平均（13.46±1.54）分，與治療之前明顯提高，差異有統計學意義（t=6.6726，P<0.01）。

3討論

腹腔臟器破裂失血性休克合并顱腦損傷在近年來臨床并不少見。腹腔臟器破裂失血性休克合并顱腦損傷之后，傷者常常出現意識障礙，而腹部癥狀常不明顯，或因意識障礙的傷者無法表述病情且腹部外傷隱蔽，而不容易引起臨床的重視，接診以上有時會只考慮到顱腦損傷而忽略全面的查體，從而漏診腹部損傷，延誤病情，措施救治的時機，導致患者病情加重甚至危及生命。因此在診斷時應就受傷機制詳細詢問患者或目擊者，注意監測患者生命體征、意識狀態的變化、神經系統和腹部體征，及時進行GCS評分，及早充分地應用X線、B超、CT等輔助檢查手段，盡早明確診斷，為及時正確的治療提供方向。對于血壓驟降、有休克表現、腹部體征明顯的傷者，要常規進行腹腔穿刺，以及早發現或排除腹腔臟器損傷，據文獻報道其在閉合性腹部外傷中的陽性率可達90%，診斷準確率高達91.25%[1]。

由于嚴重的失血性休克會引起腦組織缺血缺氧，導致意識障礙甚至深度昏迷，有時可能與原發顱腦損傷難以區分，尤其是在未作CT檢查以前。失血性休克還會加重腦水腫從而引起顱內壓的進一步升高。因有研究證明，顱內高壓不會加重休克[2]，故而在抗休克與降顱壓治療時應以抗休克治療優先，當患者呼吸、循環穩定后，再根據病情進行進一步的搶救措施。對于腦部損傷和腹部損傷，在治療過程中要腦、腹兼顧，但要采取先急后緩、先重后輕的策略[3]。如果是腹腔臟器破裂引起出血性休克較重而顱腦損傷較輕者，應優先抗休克治療同時急行剖腹探查術以徹底止血，從根本上糾治休克，另一方面行顱內壓動態監測，根據顱內壓了解顱內情況，防止腦疝，必要時動態復查頭部CT，根據CT及臨床表現有開顱指證的行開顱減壓手術治療，如果是顱腦損傷重，而腹部損傷導致休克較輕者，要盡早開顱清除血腫，同時密切監測患者血壓的變化。如果是顱內損傷出血導致腦組織受壓明顯，同時腹腔損傷嚴重導致出血和休克時，要一邊抗休克治療、一邊開顱減壓并剖腹探查和及時處理腹腔臟器損傷。

參考文獻：

[1]陳志強，劉艷.診斷性腹腔穿刺在急腹癥中的應用價值[J].中華現代外科學雜志，2007，4（3）：203.

[2]Shernan DM， Dolenko VK. The possibility of developing shock in craniocerebral trauma[J].Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko，1991，Sep-Oct（5）：23-26.

[3]趙雅度.神經病學-神經系統外傷[M].北京：人民軍醫出版社，2001，136-137，139.

編輯/申磊