分析剖宮產(chǎn)術(shù)子宮下段橫切口撕裂46例臨床意義

摘要：目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)子宮下段切口撕裂的原因及預(yù)防措施。方法 對我院行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)生切口撕裂的46例臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 本組子宮切口撕裂占同期剖宮產(chǎn)術(shù)的6.2%。枕后位、胎先露≥+3、宮口擴張≥7 cm、麻醉效果差、巨大兒、子宮下段形成差者子宮切口撕裂率高， 反之子宮切口撕裂率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01， P<0.05）。結(jié)論 子宮下段橫切口撕裂是剖宮產(chǎn)術(shù)常見的并發(fā)癥， 術(shù)前正確判斷胎方位、胎先露下降及宮口擴張程度、胎兒大小、子宮下段形成情況， 并采取改變麻醉方法、切口方向、手術(shù)方式等相應(yīng)措施， 可有效避免子宮切口撕裂。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)術(shù)； 手術(shù)后并發(fā)癥； 外科傷口裂開

剖宮產(chǎn)術(shù)是處理難產(chǎn)的手段，近年來隨著社會因素的介入，剖宮產(chǎn)率居高不下，手術(shù)并發(fā)癥也隨之增加。當(dāng)前剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口一般采用子宮下段橫切口，而子宮切口撕裂是手術(shù)中常見的并發(fā)癥之一[1，2]。我院2010年01月～2014年01月行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)741例， 發(fā)生子宮切口撕裂46例（ 6.2% ）， 本文對其發(fā)生原因進行回顧性分析， 并探討預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院進行剖宮產(chǎn)術(shù)741例孕婦進行臨床研究，發(fā)生子宮切口撕裂46例。其中年齡21～33歲，平均27歲；初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦9例； 孕周39～42w；頭位43例，臀位3例。臨產(chǎn)40例，未臨產(chǎn)6例。新生兒體重3250～4450g， 平均3850g。

1.2 方法 均采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉， 按照馬彥彥[3] 的操作步驟進行。 子宮下段形成≦7cm為差，>7cm 為形成良好。產(chǎn)婦有疼痛感， 致肌肉緊張影響手術(shù)切口暴露為麻醉效果差， 反之麻醉效果滿意。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析， 數(shù)據(jù)采用x2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 撕裂的相關(guān)因素 本組頭位43例， 其中枕后位子宮切口撕裂26（ 31.71% ）， 與枕前位及枕橫位比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）； 臀位及橫位者，除臀位3例因胎兒體重>4000g發(fā)生子宮切口撕裂外，余均未發(fā)生切口撕裂。胎先露下降≥+3、宮口擴張≥7cm 者子宮切口撕裂率明顯高于胎先露下降﹤+3、宮口擴張<7cm 者， 差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。子宮下段形成差者子宮切口撕裂率高于子宮下段形成良好者（P< 0.05）。麻醉效果差與麻醉效果滿意者子宮切口撕裂率比較差異明顯（P<0.01）。胎兒體重越大子宮切口撕裂率越高（P<0.05）。見表1。

2.2 子宮切口撕裂的類型 本組橫行撕裂31例， 占67.4%； 不同程度的\"T\"形撕裂15例，占32.6%。

2.3 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)中損傷左側(cè)子宮動脈1例，及時縫扎止血； 術(shù)中出血量大于400ml有14例， 予輸血、輸液補充血容量， 未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥； 5例切口\"T\"形撕裂者術(shù)后體溫超過39℃， 聯(lián)合使用2種以上抗生素7～10d， 體溫恢復(fù)正常； 3例切口乙級愈合， 余切口均甲級愈合； 4例枕后位娩頭困難， 新生兒出生Apgar評分3分， 經(jīng)清理呼吸道、人工呼吸、胸外按壓、正壓給氧、臍靜脈注射腎上腺素等復(fù)蘇措施5min評分7～8分。

3 討論

3.1 原因分析 本組子宮切口撕裂發(fā)生率（ 6.2% ） 與文獻報道接近[2]。分析子宮切口撕裂的原因如下：①胎方位：以枕后位撕裂率最高， 其次是枕橫位，考慮為這兩種胎位以胎兒較大的徑線娩出胎頭所致。②胎先露：子宮切口撕裂與胎先露的高低有密切關(guān)系， 先露越低切口撕裂的可能性就越大。如胎兒較大，胎先露已經(jīng)深定盆腔， 宮口擴張>7cm， 此時產(chǎn)婦經(jīng)歷了較長時間的試產(chǎn)，子宮下段菲薄、缺血、水腫， 術(shù)者難以將手插入胎頭前下方， 若手法稍粗暴極易導(dǎo)致切口撕裂。③麻醉： 子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)對麻醉效果要求較高， 以保證腹直肌及前鞘充分松弛否則胎頭娩出困難易造成切口撕裂。④子宮下段形成情況：子宮下段形成差， 肌纖維彈性不良，加上胎兒體積大，此時下段切口絕對或相對短小，不足以娩出胎兒， 子宮切口撕裂率明顯增加。分娩時子宮一般均有右旋轉(zhuǎn)， 如果術(shù)者急于操作，未根據(jù)旋轉(zhuǎn)程度掌握切口部位，則易撕裂左側(cè)子宮切口，累及宮旁靜脈叢甚至損傷子宮動脈，造成大出血[3]。新式的子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)在切開子宮下段時不分離宮頸與膀胱間的疏松組織，亦不下推膀胱[4，5]， 在導(dǎo)致\"T\"形撕裂的同時容易損傷膀胱。

3.2 治療方法 子宮切口撕裂以橫行撕裂最常見，一般先用紗布壓迫，放松后看清出血點再行\(zhòng)"8\"字形縫扎，切忌大塊鉗夾，以免損傷輸尿管。如撕裂血管，宜先行子宮動脈上行支結(jié)扎，明確出血血管及輸尿管后縫扎止血[7] 。縫扎要適當(dāng)，過多、過密易致組織缺血， 且線結(jié)過多也妨礙傷口愈合[8，9]。切口下端撕裂常為垂直撕裂， 如出血不多應(yīng)對端縫合。一旦發(fā)現(xiàn)有膀胱損傷應(yīng)及時修補。術(shù)中出血量多者應(yīng)及時補充血容量，防止發(fā)生失血性休克。

3.3 防范措施 合理選擇麻醉方式：從麻醉效果看， 脊髓、硬膜外聯(lián)合麻醉起效快，鎮(zhèn)痛完善， 肌松良好， 并具有持續(xù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點，相對于硬膜外麻醉不良反應(yīng)未增加。若產(chǎn)程較長或已進入第二產(chǎn)程，胎頭位置低并伴有胎兒宮內(nèi)窘迫時，應(yīng)果斷采取脊髓、硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉。根據(jù)情況決定切口長度：臨床存在切口撕裂風(fēng)險的剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師操作，術(shù)前評估若胎頭深嵌盆腔且切口撕裂無法避免者，應(yīng)采取子宮下段縱切口，以臀牽引法娩出胎兒。估計胎頭娩出困難時， 在切口上緣做3或4個縱行小切口，切口長度1～ 1.5 cm，可有效擴大子宮切口長度。如胎兒巨大， 子宮下段形成及麻醉效果均差者，腹壁切口應(yīng)足夠大或改為中線縱切口，能較好地分離腹直肌，減少子宮切口撕裂的機會。

適當(dāng)旋轉(zhuǎn)胎位： 術(shù)中判斷為枕橫位或枕后位，胎頭入盆不深，胎兒較小，麻醉效果好時，可先將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位再娩出。如果胎先露已經(jīng)深定盆腔，不可強行將手插入胎頭前下方， 以防切口\"T\"形撕裂累及膀胱，此時可先上提胎肩，使胎頭退出盆腔。若仍不能奏效，可令臺下助手以手進入陰道握拳將胎頭上推，但這種方法易引起胎兒腦幕撕裂、顱骨骨折以及宮內(nèi)感染，應(yīng)慎用。

其他：子宮切口撕裂增加了產(chǎn)褥感染的機會，術(shù)后應(yīng)加強抗感染治療。娩頭時間過長時，易發(fā)生新生兒窒息，應(yīng)做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備工作。

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編輯/許言