陰道后穹隆穿刺聯合MTX用于異位妊娠（流產型）的治療

異位妊娠是婦產科臨床最常見的疾病，近年來其發病率逐漸上升[1]。異位妊娠的治療有手術和藥物守治療兩種方法，對于年輕、未生育、懼怕手術而又有適應癥的患者，采用藥物保守治療是一種有效的治療手段[2]，根據其病程長短，病情輕重以及患者的生育要求等，臨床醫生給以不同的治療方法。臨床異位妊娠中的流產型往往因盆腔積血以手術治療解決，本文就這一類型通過后穹隆穿刺盡量抽出盆腔積血并配合甲氨喋呤保守治療成功治愈218例，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我科2010年10月～2012年10月，臨床診斷異位妊娠患者225例，患者年齡18～42歲，平均（29.3±3.2）歲，停經天數28～67d，平均（42.5±4.3）d。

1.2納入標準 ①有或沒有明顯的停經及陰道出血的病史，有不規則腹痛的病史；②檢測血清β-HCG升高（我院參考值<3u/l），但低于3000 u/l；③經陰道彩色多普勒B超提示附件非均質性包塊<4cm，未見明顯胎心，未提示宮角妊娠，子宮直腸陷凹有液性暗區，甚至髂窩有液性暗區；④陰道后穹隆穿刺抽出不凝血；⑤診斷性刮宮宮內未見妊娠囊，且刮宮后復查血清β-HCG仍升高或平臺；⑥生命體征穩定；⑦患者知情，愿意選擇該治療方案及承擔治療失敗中轉手術的風險。

1.3治療方法 患者入院治療前查血清β-HCG，血液分析，血型，尿液分析，肝腎功能，心電圖，胸透，入院后盡快同時給以診斷性刮宮及陰道后穹隆穿刺，穿刺除用于診斷，盡量抽出盆腔積血。次日復查血清β-HCG，符合條件者共225例，給以MTX殺胚治療，血清β-HCG<300U/L者25例，用一日療法，根據50mg/m2體表面積計算總量，一次肌注給藥，其余用20mg肌注QD，連續5d，體重偏低（<45Kg）患者可酌情減少藥物總量至80mg；同時根據患者情況應用抗生素治療3～5d一起停藥。停藥后3d復查血液分析，肝腎功能及血清β-HCG，以后間隔3d再次復查血清β-HCG；

1.4出院標準 治療結束3d開始復查，2次血清β-HCG呈進行性明顯下降趨勢可出院，出院后門診隨診，1w復查血清β-HCG，直至正常，1月復查B超，禁性生活及盆浴，無生育要求者注意避孕，有生育要求者3月后行輸卵管通水，初步了解盆腔及輸卵管恢復情況，避孕半年。

1.5終止治療標準 治療過程中，患者出現突發明顯的腹痛加重，腹肌緊張，下腹壓痛，反跳痛，可給以持續的心電監護，經過觀察，癥狀逐漸加重；甚至出現平臥狀態下心率>90次；血壓進行性下降趨勢；患者不愿繼續保守治療，立即行手術探查，首選腹腔鏡探查。

1.6療效判定 有效：經治療后，門診隨診血清β-HCG降至正常，未行手術治療；無效：治療過程中或療程結束后因病情變化，此次異位妊娠最終以手術治療結束。

2結果

2.1后穹隆穿刺抽出盆腔不凝血2～210ml，平均35ml+10.2ml，穿刺過程中未見患者有特殊不適，穿刺后未見患者出現盆腔感染，腸功能障礙等不良反應。用MTX臨床最常見副作用為惡心，食欲下降，其中8例患者出現口腔潰瘍，其中2例合并輕微腹瀉，未影響療程完整，經對癥治療后好轉，1例患者停藥1d開始連續2d發熱，最高達39℃，復查血液分析WBC3.0G/L，經對癥治療后好轉，無其他更嚴重并發癥；

2.2治療225例患者，均為一個療程，有效218例，中轉手術7例，1例因破裂行手術，另外6例均為治療過程中腹痛加重，患者主訴較重，但體征不嚴重中轉手術，術中發現仍為流產型，盆腔積血<500ml；

2.3治療成功患者平均住院日11d，住院費用少；出院后門診隨診血清β-HCG降至正常時間2～5w，平均（3.4±1.1）w。

3討論

3.1異位妊娠的發病率呈逐年上升趨勢，隨著影像醫學的發展和保健意識的增強，異位妊娠能夠在沒有任何癥狀的情況下得到診斷，診斷得越早，就越能夠盡早地進行干預和治療，對患者帶來的傷害最小。腹腔鏡手術被認為是治療異位妊娠最好的一種方式[3，4]，但它畢竟是一種侵入性的操作，且住院費用較高，對于盆腔包塊不明顯的流產型異位妊娠患者，往往使手術者陷入兩難的境地，我們曾經通過破壞卵巢黃體的方法來預防持續性異位妊娠的發生[5]，仍然會因為術后血清β-HCG下降緩慢需要加用MTX進行補充治療。在這種時候，腹腔鏡手術往往只取到清除盆腔積血的作用，有時甚至造成額外的輸卵管的損傷。

3.2異位妊娠中陰道后穹隆穿刺作為一種確定盆腔積血的診斷方法廣泛應用，本文中通過后穹隆穿刺盡量抽出盆腔不凝血，我們需要繼續研究的是，少量盆腔積血會否影響盆腔內環境如引起盆腔的粘連從而影響下次的正常妊娠，或增加下次異位妊娠發生的幾率；血腹癥是否會增加盆腔感染發生的機會，能否通過應用抗生素或其他方法如中醫藥等來預防它的發生。

3.3甲氨喋呤（MTX）在異位妊娠的保守殺胚治療中的作用已得到公認，它是一種有效的葉酸拮抗劑，通過抑制雙氫葉酸還原酶，而抑制快速增長細胞如滋養細胞增生起到破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收而免于手術。我們的研究還表明對于體重偏低（<45Kg）患者可酌情減少藥物總量至80mg，在不影響治療效果的同時可減輕患者的副作用，對于血清β-HCG<300mIU患者可用一日療法（50mg/m2），進一步減輕了患者的痛苦，在有嚴密隨訪條件的情況下甚至可以門診治療。

3.4本治療方法成功的關鍵除了患者的實驗室血清β-HCG和B超提示的附件包塊情況外，患者對疼痛的耐受性，臨床醫生對患者盆腔積血量的估計等也起很重要的作用。異位妊娠流產的患者幾乎都有不同程度的腹痛，但如腹痛不緩解，進行性加重，或同時出現其他心慌、頭昏等應立即告知醫護人員，如患者對疼痛耐受性差不宜保守治療，避免不必要的醫療糾紛。

3.5異位妊娠是婦產科最常見疾病之一，后穹隆穿刺抽出不凝血即存在相對手術指征，但因患者病情、經濟條件不齊，婚育情況等不同，多數病情穩定的患者不愿意選擇手術，故對不同的患者盡量采取最佳治療方案。本方法對于經濟條件一般，已生育，不愿意手術者尤為適合。

參考文獻：

[1]Rainer Lehne，Elisabeth Kucer，Stefan Jirecek etal.Ectopic pregnancy[J].Arch Gynecol Obstet，2000，263：872.

[2]孫曉燕，陳穎，馮偉.甲氨喋呤聯合米非司酮治療異位妊娠的療效觀察[J].中國婦幼保健，2005，20（4）：466.

[3]Pouly JI.Strategy for treatment of ectopic pregnancy ：conservative treatment in EndoscopicGyneconogists[M].2ndEditionLondon：WSSaudersCompany Ltd，1998：150-158

[4]岳曉燕，周應芳.輸卵管妊娠治療現狀與趨勢[J].實用婦產科雜志，2002，18（3）：149-151.

[5]龔世雄，李力，胡雅君.輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術中黃體切除臨床價值初探[J].華中醫學雜志，2003（3）：122.

編輯/申磊