第一磨牙牙冠縱裂保存及治療的臨床研究

摘要：目的 保存修復口腔內劈裂造成牙冠縱裂的第一磨牙，采用橡皮圈、結扎絲、帶環固定，光固化復合樹脂封閉裂縫隙后行全冠修復的治療及效果。方法 劈裂的第一磨牙利用結扎絲、帶環固位后做徹底完善的根管治療，光固化復合樹脂充分封閉劈裂牙折的縫隙，然后做全冠修復，恢復其正常形態及咬頜功能。結果 通過對73例治療劈裂后的第一磨牙行全冠修復后2～5年的追蹤觀察，成功65例，占91%；失敗8例，占9%。結論 經結扎絲、帶環固定及徹底完善的根管治療及全冠修復劈裂的第一磨牙，對于保持上下頜牙齒正常的排列，維持正確的咬頜關系以及保證頜面部的正常發育有重要意義。

關鍵詞：橡皮圈；結扎絲；帶環固定；治療保存縱裂牙冠；全冠修復

口腔內承擔咀嚼功能的牙主要是磨牙，尤其第一磨牙，是恒牙列最早萌出的牙齒。胚胎3～4個月左右，其牙胚開始形成，6～7歲萌出于口腔內，俗稱\"六齡牙\"，不替換任何乳牙，是口腔中發育萌出最早、行使功能最長的恒牙。因為第一磨牙承受頜力最大，是咀嚼活動中最主要的功能承力齒，所以，在臨床上，因各種原因常造成其劈裂牙折，尤其是牙冠縱型劈裂。有的是牙冠1/3劈裂的，有的是牙冠1/2劈裂的，甚至是完全劈裂至牙根的，較其以前的第一磨牙劈裂而拔出，保守治療保存其極少。近些年我科以保留劈裂的第一磨牙并以恢復完整牙冠的近73個牙齒的保存取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 共計73個第一磨牙，男，53例，女，20例；患者年齡35～55歲。牙冠1/2劈裂的62個，上頜52個，下頜10個；牙冠1/3劈裂的13個，上頜10個，下頜3個；劈裂的活髓牙4個，做過根管治療的51個，上頜30個，下頜15個；行干髓術治療的18個，上頜11個，下頜7個；深齲充填的6個，上頜4個，下頜2個。臨床癥狀4個活髓牙遇冷熱疼痛，其余無自發痛，咀嚼時疼痛明顯。X線片顯示根尖無陰影及牙槽骨吸收。就診時間2d以內的患者4人，1w～10d的患者48例，10d以上的患者21例。

1.2方法 先用3m橡皮圈套住劈裂的第一磨牙牙冠，片切其近遠中高點，在患牙冠部最大周徑下方制備出寬1mm，深1mm左右的環形槽溝，用直徑0.25mm不銹鋼結扎絲沿牙冠周圍的槽溝固位緊患牙。結扎絲固位好患牙后取出橡皮圈，接著調低牙冠lmm左右至無上下咬合接觸為止。然后選擇合適的正畸帶環粘固在患牙上，此次方法既進一步加強了固位的牢固又方便以后的治療操作。檢查所有固位牢固后用細裂鉆備洞，活髓牙在局麻下一次性去除根髓后常規根管治療，.封甲醛甲酚1w后作永久性根充。對未進行根管治療的患牙，可先將裂縫隙中的充填材料及異物去盡，用3%雙氧水和0.9%生理鹽水反復交替沖洗干凈后做常規根管治療，封甲醛甲酚1w檢查無自覺癥狀后永久性根充。然后用光固化復合樹脂（可樂麗菲露）充填封閉裂縫隙處，此步驟最為關鍵，封閉一定要嚴密，不可遺漏。我科用的可樂麗菲露的邊緣封閉效果良好。治療完成后觀察1個月，檢查X線片顯示根充良好，根尖區無陰影，患牙無叩痛無咬合痛表示治療成功，可以拆除帶環按鑄造全冠或烤瓷冠預備牙體。牙體預備時盡量少磨除固位側的牙體組織，先磨除結扎絲以上的牙體，其軸面聚合度不超過II°，以消除倒凹為宜。上面牙體預備好后，可拆除結扎絲后預備下面的牙體。頸部肩臺應預備齦下，以0.5～lmm寬呈凹形或帶斜面的肩臺形為好。整個牙體預備好后取細模制作全冠。印模取好后再次選擇合適帶環暫時固定預備好的牙冠，以作臨時冠使用。此次帶環的制作要和預備好的牙體相一致，固位要堅固，以防脫落，囑患者勿在患側咀嚼食物。全冠制作完成后拆除帶環，試戴冠2w無不適臨床癥狀后，永久性粘固全冠固位修復。

2結果

成功：患牙修復后無疼痛、松動，無牙周紅腫，可以咀嚼食物，X線片顯示根充良好，根尖區及牙槽骨無吸收，用力咀嚼食物稍有不適感。失敗：患牙牙周有感染，疼痛，局部有紅腫，牙根尖部有竇道，II°或以上松動，不能咀嚼食物，X線片顯示牙槽骨吸收。在對73例第一磨牙劈裂造成牙冠縱裂的治療全冠修復后進2～5年的追蹤觀察，成功65例，占91%，失敗8例，占9%，治療有效率為96%， 15d以上就診者失敗5例。牙冠1/2劈裂的失敗3例。治療修復失敗患牙的拔除，囑患者2月后行義齒修復。對失敗患牙拔除后觀察到劈裂縫隙處充填封閉不充分，有空隙而導致患牙二次感染而致根尖病變。

3討論

3.1第一磨牙是恒牙列最早萌出的行使功能最長的牙，其口內時間最長，磨損較嚴重，在牙胚的發育形成過程中，其頜面形成多余條復雜的裂溝隙的結構薄弱部位，同時又是應力較為集中的區域，因此受到過大頜力時容易劈裂。上頜第一磨牙的溝裂多過下頜第一磨牙，受力時形成劈裂的幾率較下頜第一磨牙大。其次，因第一磨牙在口腔內時間最長，齲壞率較高，經干髓術、根管治療術后，因牙髓組織的去除，使牙本質的營養不良，牙質變脆，抗應力降低，充填后，正常的牙尖高度及角度均發生了改變，全口牙齒接觸頜力分布不均，易造成劈裂。第一磨牙劈裂的好發年齡35歲，男多于女，其主要可能是青壯年牙齒的礦化程度高，脆性增大，抗折裂程度下降，該年齡段患者均處于盛年期，咀嚼肌發達，咀嚼咬合力大且有喜食堅硬食物的嗜好，容易引發劈裂，且男性的咬肌較女性發達，咬頜力大，所以，男性較女性易發生劈裂。

3.2第一磨牙位于整個牙弓的中部，成為牙弓的主要支柱，對于保持上下頜牙齒正常的排列，維持正確的咬合關系以及保證頜面部的正常發育都有重要意義。如其因劈裂拔除，則其余原有的生物學功能喪失，即失去了咀嚼功能，其所負相關咀嚼功能由其余牙分擔，加重了余留牙的負擔。同時造成對頜的第一磨牙關系喪失，導致對頜第一磨牙的伸長，從而影響到整個咬合咀嚼功能。如若行固定橋修復則需第二前磨牙、第二磨牙兩個健康牙做基牙進行制備，甚為可借。第一磨牙的缺失會導致該部位牙槽骨的吸收萎縮，影響到面容的完整性，導致部分患者的面容缺陷。

3.3治療劈裂的第一磨牙時，沿牙冠部磨出的溝槽，可穩固結扎絲以防向牙頸部滑落，結扎絲應盡量埋入制備好的槽溝內，以方便下一步帶環的固位。操作時動作要輕柔，以免引起患牙的疼痛。在結扎絲固位的基礎上再次粘固帶環，此步驟較為關鍵，有利于劈裂牙體的進一部收緊、牢固，以方便下一步的治療。劈裂縫隙處的封閉效果，直接關系到整個治療的成敗，從對失敗病例的牙拔除觀察結果看，劈裂隙封閉的完整性起到重要作用。因此，劈裂處封閉一步的操作一定要到位、完善，其甚為關鍵。我科應用的可樂麗菲露光固化復合樹脂邊緣封閉效果較好。還有取模后再次粘固帶環于預備好的牙體上起到臨時冠的作用，既方便操作，固位效果也好。另外就是患者就診的時間，1w內就診的效果最好，治療成功率高，8例失敗病例，5例因就診時間在15d以上患牙繼發牙周病變而造成失敗。其次，牙冠1/2劈裂以上甚至到牙根的第一磨牙，預后效果較差。從失敗病例拔出的牙觀察到因劈裂較深，根分叉處充填不到位，有菌斑聚集，造成失敗。筆者認為，保護第一磨牙應以預防為主，對年輕恒牙深窩溝隙做到早期封閉，以免發生窩溝齲而損傷牙體。對劈裂可能性較大的牙齒，如大面積充填、有隱裂存在、有異常咬合、I類II類備洞不當磨除過多的牙體組織都應進行預防性處理，如全冠修復，以盡早保存第一磨牙。

3.4以前認為劈裂的第一磨牙波及髓底時常引起牙髓、牙周聯合病變，治療困難，大多數以拔除告終。有報道經各種保守治療該類患牙得以繼續行使功能。現我科行完善的鋼絲結扎及帶環固位治療后，限制了劈裂牙的活動，去除了機械刺激裂隙處的異物，減輕了炎癥反應。粘接封閉后使牙體恢復了正常解剖形態及位置，增加了抗壓強度，減小了微滲漏，使得牙周組織能夠修復損傷的組織。全冠修復后，恢復了正常的形態及咬領，咀嚼時可以分散領力于整個牙體，完全可以行使正常咀嚼功能。為患者更多的保留第一磨牙，恢復正常的咬合及領面部形態，避免了拔牙及義齒修復等一系列問題。

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編輯/許言