張振忠主任醫師分型辨治糖尿病腎病

摘要：糖尿病腎病（DN）是糖尿病主要并發癥之一。目前西醫治療多以控制血糖、血壓，限制蛋白質攝入，血液透析療法，腎臟替代，腎臟移植等為主措施。中醫藥辨治糖尿病腎病、逆轉病情，延緩病情發展不失為重要的手段。

關鍵詞：糖尿病腎病；病因病機；分型論治；典型病例

糖尿病腎病（DN）是糖尿病主要并發癥之一。其主要是糖尿腎小球硬化，間歇性蛋白尿，如不及時治療，則出現持續性蛋白尿，低蛋白血癥，氮質血癥，繼續惡化，使腎功能持續性減退，最終發展為腎功衰竭而死亡。

1病因病機

糖尿病腎病是由糖尿病發展而來。臨床以糖尿病癥狀加蛋白尿和（或）水腫為主要表現。張振忠主任醫師（原為\"業師\"）認為消渴之病，本系陰虛燥熱，若遷延日久，治不得法，或失治誤治，則陰津愈耗，陰傷耗氣，陰損及陽，加之引動固邪而致氣陰兩虛、脾腎不足、瘀濁阻滯、水濕濁毒泛濫，轉為氣機逆亂之\"關格\"、\"水腫\"、 \"尿濁\" 、\"腎衰\"等。就其具體證候與病機來講，糖尿病本身是氣陰兩虛為主，而糖尿病腎病是糖尿病因失治、誤治而產生的病程較長，為一組慢性病過程。\"久病絡瘀\"，故瘀血證與糖尿病腎病發癥病有密切的關系。津血同源，血瘀之后，津液運行不暢而生痰，痰病及血，血病及痰，痰瘀互結，絡脈不暢，傷氣耗陰，氣陰兩虛，瘀易生痰，致使脾腎等臟腑虛損，脾腎兩虛是易感因素，痰瘀腎絡、凝滯脈道；脾虛生痰，痰濕阻肺，脈道痰阻血瘀。然先天不足，腎元虧虛，固邪內伏是內因，易感因素是外因，內外因合而為患，使痰濁瘀血交結，阻于腎絡，而發為糖尿病腎病。然氣屬陽，痰與血同屬陰，易于膠結凝固，氣滯則血瘀痰濁互結，氣虛則血澀而成痰。由此觀之，張振忠主任醫師認為糖尿病腎病的基本病機：氣陰兩虛，肝腎兩虛，脾腎不足，陰陽兩虧為本，瘀濁阻滯為標。

2分型論治

2.1肝腎陰虛 尿微量白蛋白升高，尿常規蛋白（-）。臨床多表現為：尿頻量多，尿液混濁，腰膝酸軟無力，頭暈耳鳴，多夢，舌紅苔薄，脈細數。治法：補益肝腎。方藥：熟地黃20g，山藥30g，茯苓15g，山茱萸10g，枸杞子12g，菟絲子10g，五味子9g，丹參30g，赤白芍各15g，當歸10g，澤瀉15g。陰虛火旺，潮熱盜汗，加生龍牡各30g（先煎），知母12g，黃柏10g；尿頻急者加白茅根30g，連翹24g；頭暈耳鳴加天麻18g，菊花15g，鉤藤12g（后下）。

2.2氣陰兩虛 尿常規蛋白陽性，血肌肝、尿素氮正常。臨床多見口渴多飲，多汗，形體消瘦，倦怠乏力，心慌氣短，頭暈目眩，小便頻數，舌邊尖紅，苔薄白，脈細數無力。治法：益氣養陰清熱。方藥：黃芪40g，太子參20g，天麥冬各9g，五味子9g，生熟地各15g，玄參30g，知母12g，山藥30g，天花粉30g，赤白芍各15g。若口渴甚者，加生石膏15g（先煎）；腰膝酸軟者，加杜仲30g，牛膝12g，五心煩熱者，加胡黃連10g，焦梔子8g。

2.3中晚期 脾腎兩虧 臨床糖尿病腎病期，尿常規蛋白持續陽性，血肌酐、尿素氮升高，氮質血癥。臨床多見：腰膝酸軟，乏力，夜尿多，納差腹脹，舌淡暗苔薄白或膩，脈沉細無力。治法：健脾固腎。藥用黃芪40g，黨參15g，白術15g，葛根18g，玄參15g，菟絲子15g，益母草15g，茯苓15g，赤白芍各15g，熟軍15g（后下），槐花炭15g，地龍15g，車前子15g。惡寒者，加淫羊藿15g，補骨脂10g，桂枝9g；肢體麻木、酸痛者，加蜈蚣2條，雞血藤30g；若惡心嘔吐，加吳茱萸10g，法半夏15g。

2.4晚期 陰陽兩虧 尿常規蛋白量增多，血肌酐、尿素氮明顯升高，腎功能衰竭期。多表現為：面色暗滯，畏寒肢冷，腰膝酸軟，面足微腫，舌暗淡，苔薄白，脈沉細。方藥：黑附子10g（先煎），肉桂4g，山藥15g，山茱萸9g，生熟地各15g，丹參30g，川芎10g，澤瀉15g，熟軍15g（后下），槐花炭15g。水腫甚者，加葶藶子12g，車前子12g，豬苓20g；若惡寒甚，加淫羊藿15g，菟絲子15g。

2.5終末期 陽虛水泛 全身浮腫，高血壓，尿毒癥。臨床多見：面浮身腫，腰以下為甚，頭暈心悸氣促，腰部冷痛，小便短少，神疲怯寒，口淡不渴，舌質淡胖，苔白，脈沉細弱。治法：溫腎健脾，化氣行水。方藥：黑附子15g（先煎），白術15g，茯苓15g，干姜10g，淫羊藿15g，杜仲炭20g，赤白芍各24g，桂枝9g，益母草15g，黨參18g，生龍牡各30g（先煎），丹參30g。若腹脹惡心、嘔吐，加法半夏15g，砂仁10g，生姜15g，吳茱萸10g；若伴頭痛、嗜睡、煩躁不安，加石菖蒲10g，焦梔子10g，竹茹15g。

3典型病例

歐陽某，男，81歲，\"糖尿病\"史30余年，于2006年7月查尿常規：蛋白（+），血尿素氮：11.3 mmol/L，肌酐：156 umol/L，患者自述乏力，雙下肢沉困、麻木，行走無力，足及踝部輕度水腫，舌質暗紅，舌苔白略膩，脈弦細。分期：糖尿病腎病期。辨證：脾腎不足，瘀血阻滯。治以健脾補腎，化瘀通絡。方藥：黃芪40g，黨參20g，白術12g，葛根24g，全蝎12g，蜈蚣2條，懷牛膝15g，生益母草15g，菟絲子15g，丹參30g，川芎10g，水蛭12g，熟軍10g（后下），槐花炭15g，炙甘草6g，上方加減服35余劑，患者自覺乏力及雙下肢麻木癥較前好轉。復查尿蛋白（-），血尿素氮：6.9mmol/L，肌酐：133μmol/L。近2年間斷服用中藥治療，多次復查腎功能均正常。

編輯/孫杰