社區高血壓患者現狀分析

摘要：本文通過分析本社區管理的高血壓患者現狀，找出基層慢病管理工作中存在的不足，并就提高本社區高血壓病管理的質量和效益進行了探討。

關鍵詞： 社區；高血壓

高血壓是一種以動脈壓持續升高為特征的進行性\"心血管綜合癥\"，常伴有其他危險因素，靶器官損害或臨床疾患。研究表明，高血壓患者卒中的年發病率250/10萬，冠心病事件年發病率50/10萬[1]。這些疾病的發生，不僅嚴重影響病例的生活質量，還給社會和家庭帶來沉重的負擔。有效地控制高血壓，才能最大限度的降低心血管病的發生和死亡的總體危險。國內外經驗表明，社區防治是控制高血壓最有效地方法。中國高血壓防治指南（2013）明確指出，必須采取全人群，高危人群和患者相結合的防治策略，從控制危險因素，早期診斷，早期治療和患者規范管理三環節入手，構筑高血壓防治的全面戰略。筆者近幾年開始從事社區高血壓病管理工作，通過對本轄區所管理的高血壓患者現狀進行分析，明確認識到，要真正做好高血壓病的防治工作，還有很多問題有待解決和完善。

1本轄區高血壓病管理現狀

1.1高血壓人群基本情況

1.1.1高血壓患者年齡與性別分布特點，見表1.由表中可見，60～80歲的高血壓患者所占比例最高。

1.1.2血壓水平 以建立健康檔案時所測血壓而定，若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，以較高的分級為準。見表2.由表中可見，社區高血壓患者以輕度所占比例最高。

1.1.3心血管病的危險因素，見表3（其中的血壓水平是指經過用藥后3個月所測的血壓。血脂及血糖是在本社區體檢時所得結果）。

1.2管理方法 對確診的高血壓患者建立完善健康檔案，并將高血壓管理手冊發放給患者，囑咐患者每3個月到社區免費復診，對其所測血壓、服藥情況及生活習慣記錄在冊，醫生視具體情況給患者進行健康教育和醫療指導。對不能到社區復診的患者進行電話回訪。每兩年為管理的高血壓患者進行一次免費體檢，內容包括血常規、尿常規、空腹血糖、血脂四項、常規心電圖。并指定一個全科醫生負責高血壓病管理工作。

2管理工作存在問題

2.1形式化管理 本社區管理的1260例高血壓患者，配備一名全科醫生，工作中難免存在機械性和數字化，無法將規范管理內容落實到實處。

2.2管理服務水平滯后 醫學知識在不斷更新，目前高血壓的基礎規范管理要求依據的是2011年版衛生部《高血壓患者健康管理服務規范》[2]。而本社區仍沿用的是2009年版本。新版中高血壓危險因素中男性年齡下調為>55歲，另外對高血壓患者要進行心血管風險的評估及危險因素分層管理，以把握好患者的治療時機，降壓目標及治療力度，使高血壓患者得到規范的管理和治療，本社區未進行分級管理。

2.3人員素質參差不齊 慢病管理不僅要求全科醫生具備處理常見疾病的能力，還要做好健康管理的全程服務。在服務過程中承擔著咨詢者，教育者，管理者和協調者的角色，其服務內容寬泛，涉及臨床多學科。本社區工作人員知識更新不夠，給予患者的指導隨意性大，加上患者之間同病相憐，相互間傳達不正確的信息因素及干預方法，使得有些患者對醫生的依從性不夠理想。

2.4公益性和經濟利益矛盾 本社區衛生服務中心是由醫院分部門診在2009年創辦，政府資金投入不足，領導沿用的是醫院管理模式和理念。而社區健康管理的目標是：②讓健康的人維持健康，消除危險因素，預防疾病發生；②讓亞健康的人促進健康，及時阻止疾病發生；③讓患者得到便利，有效地治療和管理[3]。

3提高本社區高血壓病管理質量與效益

3.1提高全社會的認識和樹立正確的觀念 慢病管理不是某部門和某個人的事，高血壓是一個威脅人類健康的重大疾病，對其治療已由大病晚治到注重預防為主，要從根本是提高它的早期預警，早期診斷和有效治療，社區防治工作必須落到實處嗎，政府資金的投入要保障服務的可及性，從而才能保障服務的質量。

3.2提高管理者的專業水平和管理技能 通過定期培訓和自我學習，慢病管理者要不斷提高自己專業水平和管理技能，不要墨守成規，要善于學習和借鑒行之有效的管理模式，如慢病管理的金字塔模式[2]。

3.3設定工作計劃 全科醫生的水平能力和慢病的防治工作息息相關，以新版的高血壓病防治指南為基礎開展實際工作，設計好慢性病管理計劃，對所管理患者進行危險因素分層，如對低風險患者提供自我管理支持，對高風險患者納入規范管理；對復雜難治或需要住院治療患者及時轉診到專科醫院。這樣在工作中可以做到有的放矢，實現連續性和可及性的服務，不斷提高管理的依從性和患者的滿意度。

治療高血壓的主要目的是最大程度的降低心血管并發癥的發生和死亡的總體危險。慢病管理是預防嚴重的慢性病并發癥發生，遏制慢性病流行的關鍵，通過預防治療和管理的有效銜接，能改善患者的健康狀況，減少早死和傷殘，最大程度地提高慢病的防控效果。使命所然，在高血壓慢病管理的工作中，為了提高人們的健康水平和生活質量，做好我們的本質工作。

參考文獻：

[1]施仲偉. 《中國高血壓防治指南2010》的主要新視點[J].中華內科雜志，2010， 13-15.

[2]王爽.慢病管理與循證醫學[J].中國實用內科雜志， 2012，4： 250-253.

[3]方力爭.全科醫生與健康管理[J].中國實用內科雜志，2010，4：247-249.

編輯/康潔