剖宮產后再次妊娠流產方式的探討

摘要：目的 探討剖宮產術后再次妊娠人工流產的危險性和臨床治療方法的選擇及效果。方法 對剖宮產術后再次妊娠94例患者在靜脈麻醉下實行負壓吸引術，采用超導無痛可視人流術，通過比較，觀察流產的結果、疼痛程度、宮頸松弛情況、手術時間和術中出血量及相關并發癥。 結果 人工流產完成較為滿意，無1例發生子宮穿孔及漏吸，人流不全3例，術中出血較多有3例，1例合并畸形住院在宮腔鏡下手術治愈出院。結論 剖宮產術后因子宮的變化增加了人流手術的操作難度，尤其是剖宮產術后子宮疤痕處妊娠（CSP）是罕見而危險的妊娠類型，因此應早期診斷，并選擇超導無痛可視人流下診斷CSP，避免盲目吸宮造成大出血。

關鍵詞：剖宮產術；人工流產；超導無痛可視人流術；子宮疤痕處妊娠

近年來，隨著剖宮產術率的上升，疤痕子宮日益增多，疤痕子宮避孕失敗要求人工流產者也相應增多。由于剖宮產術后子宮疤痕的存在、血管和神經的損傷以及與周圍的粘連等，有可能使子宮解剖位置和形態特征發生變化，給人工流產帶來了不少的困難和問題，且剖宮產術后子宮疤痕處妊娠 （CSP） 發生率也呈上升趨勢[1]。 因此剖宮產術后再次妊娠人工流產方法的選擇日益受到臨床醫生的關注。我院自 2014年1月～3月年因剖宮產術后再次妊娠行人工流產94例，現將手術情況分析探討如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2014年1月～3月剖宮產術后疤痕子宮妊娠行人工流產94例， 其中前次剖宮產距本次手術分娩的間隔時間<1年12例 （12.78%），1～2年30例（31.91%），>2年52例（49.32%）。停經天數40～68d。術前均經婦科檢查、B超檢查確診為宮內早孕，白帶常規檢查正常，無明顯人工流產禁忌證。心電圖和血常規檢查正常。

1.2方法 我院均采用在靜脈麻醉下行負壓吸引術，在專業麻師監測下用丙泊酚進行靜脈麻醉，用量為 2.0～2.5mg/kg， 必要時術中給予追加丙泊酚。個別宮頸發育不良的給利多卡因封閉宮頸。

2 結果

人工流產完成較為滿意，無1例發生子宮穿孔及漏吸，流產后殘留有3例，均在B超引導下再次進行清宮術，術后均恢復正常。術中出血較多有3例，經過宮頸注射催產素、口服米索前列醇等加強宮縮處理后緩解。 而另外1例合并子宮畸形收住院在宮腔鏡下手術痊愈出院。

3 討論

3.1剖宮產術后再次妊娠風險較大，尤其是1年內妊娠屬于高危妊娠范疇，剖宮產術后避孕失敗的早期妊娠女性，多數孕產婦未進入產程就行剖宮產術，導致宮頸多未曾擴張。并且，剖宮產術后子宮疤痕組織處肌纖維斷裂、無彈性，是子宮的薄弱處，會造成手術損傷、切口愈合不良或術后粘連等問題，甚至會引起子宮形態傾屈度有不同程度的改變。此外，由于受術者精神壓力大，宮頸口多較緊，擴張困難，容易導致手術時間延長、宮頸損傷，人流綜合癥增加，而且宮口緊帶來操作上的困難，易致流產不全，出血過多[2]。這些因素增加了人流手術的操作難度，更易造成術中及術后并發癥[3]。

3.2目前而言，藥物流產是疤痕子宮早期妊娠適應癥之一，但與人工流產相比存在完全流產率低及術中出血量多、時間長的弊端。而普通人流術又常因子宮下段高低不平的手術疤痕彈性差，易造成局部損傷，甚至子宮穿孔，部分患者子宮與腹壁粘連使宮頸位置改變導致暴露困難，或使子宮過度前傾前屈導致吸管難以達到宮底及兩側宮角，易造成漏吸， 給患者身心造成不良影響。

此外，剖宮產術后子宮疤痕處妊娠（CSP）是罕見而危險的妊娠類型，是指孕囊、絨毛或胚胎著床于既往切口疤痕上剖宮產疤痕位于子宮峽部，剖宮產疤痕部位妊娠是指此部位的妊娠，目前眾多學者認為剖宮產疤痕部位妊娠為異位妊娠。目前剖宮產后人工流產的方式包括人工流產術（吸宮術和鉗夾術）和藥物流產；一旦確診剖宮產疤痕部位妊娠，則應殺滅胚胎，排出妊娠囊，盡量保留患者生育功能，而盲目刮宮常導致難以控制的大出血，故禁用。常因誤診為宮內孕行人流術時引發致命性大出血，既往曾有文獻[4]報道子宮切除率高達 100%。

3.3操作要點 擴宮器連號常規擴張宮頸至比所選吸管大半號，子宮較軟者可在宮頸注射縮宮素10U，將吸管沿子宮后壁輕輕放入宮腔達宮底后退出0.5～1cm，以400mmHg的負壓行吸宮術。術時從子宮左側壁按順時針方向輕輕轉動吸管，迅速找到胚胎著床處，將胚胎組織吸凈，最后降低負壓（以不超過300mmHg為宜）輕輕吸引子宮前壁疤痕處胚胎組織，此時動作宜輕巧，不能讓吸管頭與疤痕組織摩擦，應盡量在1～2次內吸完組織，切忌反復多次進入宮腔，以免引起疤痕處破裂及宮頸管損傷，必要時可用小號刮匙輕輕搔刮宮腔，以防殘留。目前有微型吸管可用于停經<49d的患者，其損傷小。

綜上所述，剖宮產術后因子宮的變化增加了人流手術的操作難度，尤其是剖宮產術后子宮疤痕處妊娠（CSP）是罕見而危險的妊娠類型，因此應早期診斷，并選擇超導無痛可視人流下診斷CSP，避免盲目吸宮造成大出血。此外，普通人流術和超導無痛可視人流術各有其特點，臨床上可根據具體情況，如醫院條件、患者意愿和病情輕重來選擇適合的方法。

參考文獻：

[1]Mann J， Tarantola D. The global AIDs pandemic toward a new vision of health [J]. Infect Dis Clin Nort Am，1995（2）：275-285.

[2]孫慶云. 剖宮產再次妊娠無痛人流若干問題 [J] . 中國社區醫師（醫學專業）， 2012， 32 （14） ： 157.

[3]Hu Sixing，Yan hong ，Wei Zhanyun，etal，Clinical observation of simultaneous FFA and ICGA in ocular toxoplasmosis [J] .2003，10，21（5）.

[4]胡瑞霞， 羅麗莉， 鄭麗璇. 剖宮產術后子宮疤痕妊娠的診治 [J] . 河北醫學， 2004， 10 （3） ： 236-237.

編輯/哈濤