產(chǎn)后出血的臨床治療進(jìn)展

摘要：產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦最常見(jiàn)的一種致死因素，是全世界產(chǎn)婦死亡的最常見(jiàn)原因，在我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因中占首位。產(chǎn)后出血的主要原因有子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的最主要原因， 占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%～80%[1]。早期及時(shí)有效的治療可預(yù)防和控制產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)婦死亡率，故本文收集近幾年國(guó)內(nèi)外治療產(chǎn)后出血的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述如下。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血；臨床治療；進(jìn)展

產(chǎn)后出血是指產(chǎn)婦在胎兒娩出后24h內(nèi)的失血量≥500ml，在剖宮產(chǎn)時(shí)失血量≥1000ml，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要因素。有報(bào)道稱：全球每年約有50萬(wàn)名孕產(chǎn)婦死亡，最常見(jiàn)的一種致死因素為產(chǎn)后出血，占25%[1，2]。產(chǎn)后出血未及時(shí)予以救治，產(chǎn)婦會(huì)因持續(xù)失血而致不同程度貧血，甚至發(fā)生失血性休克、多器官功能衰竭及死亡，臨床危害極大。現(xiàn)將近幾年來(lái)產(chǎn)后出血的臨床治療進(jìn)展綜述如下。

1 藥物治療

1.1縮宮素 臨床應(yīng)用縮宮素使產(chǎn)婦子宮平滑肌出現(xiàn)選擇性興奮效果，進(jìn)而增強(qiáng)宮縮。縮宮素見(jiàn)效較快，通常情況下給藥3～5min后即可見(jiàn)效[3]；縮宮素作用的時(shí)間相對(duì)較短，約為20～30min。與子宮頸相比，縮宮素作用于子宮體的效果更強(qiáng)，其效果確切，簡(jiǎn)便易行，且較少不良反應(yīng)，安全性較高，價(jià)格也相對(duì)較低，是產(chǎn)后出血臨床救治中應(yīng)用較為廣泛的一類(lèi)藥物[4-5]。

縮宮素給藥方法較多，有靜脈注射給藥、肌肉注射、宮頸注射以及宮壁注射給藥等幾種。因子宮組織縮宮素受體位點(diǎn)有一定的飽和度，當(dāng)縮宮素劑量超過(guò)其飽和度時(shí)，過(guò)剩的縮宮素反而會(huì)引起血管擴(kuò)張、血壓下降，因此，縮宮素的劑量24h內(nèi)不宜超過(guò)60IU。縮宮素的半衰期大約為1～6min，非常短，停藥后，宮縮的作用消失較快。臨床在應(yīng)用時(shí)縮宮素選擇聯(lián)合用藥方案，與益母草注射液肌注聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，對(duì)于產(chǎn)后出血起到預(yù)防效果[6]。

1.2益母草注射液 在《本草綱目》的記載中，益母草被稱為血家之圣藥，具有行血養(yǎng)血，行血而不傷新血，養(yǎng)血而不滯瘀血的特點(diǎn)。現(xiàn)代對(duì)于益母草的藥理研究表明，其成分含有生物堿、阿魏酸、二萜、黃酮類(lèi)、揮發(fā)油以及多糖等多種化學(xué)成分，可以起到興奮子宮、抗血栓、抗炎鎮(zhèn)痛、利尿、抗誘變等效果，且其作用強(qiáng)度隨用量的加大而增強(qiáng)[7～8]。王玉霞、何紅梅對(duì)分娩產(chǎn)婦分3組實(shí)施益母草注射液肌注聯(lián)合縮宮素、單純益母草注射液肌注和單純使用縮宮素對(duì)比，結(jié)果顯示，前兩組的產(chǎn)后出血量均比單純使用縮宮素者明顯減少，且無(wú)明顯不良反應(yīng)[9～10]。

1.3前列腺素類(lèi)藥

1.3.1米索前列醇 米索前列醇為前列腺E1衍生物中的一種，經(jīng)口服給藥能夠快速吸收，在15min可達(dá)到藥物濃度峰值，且子宮收縮力可隨著藥物劑量的增加而增加。相比于縮宮素，米索前列醇縮宮效果更強(qiáng)，半衰期長(zhǎng)達(dá)30～40min，可通過(guò)舌下、肛門(mén)或者陰道給藥，通過(guò)黏膜吸收，因此避免了肝臟首過(guò)效應(yīng)[12]；局部用藥方式也有效降低了胃腸道產(chǎn)生的藥物相關(guān)不良反應(yīng)率。除此之外，米索前列醇和縮宮素二者增強(qiáng)子宮收縮的藥物作用機(jī)制迥異。研究[11]表明，一部分對(duì)于縮宮素缺乏敏感性的產(chǎn)婦接受米索前列醇治療后可有效增強(qiáng)子宮收縮，從而控制出血。

1.3.2卡前列甲酯栓 卡前列甲酯栓是合成的前列腺素PGF2α的衍生物，而PGF2α是引起子宮收縮的強(qiáng)力誘導(dǎo)劑，在產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)迅速減少，故而卡前列甲酯栓可以作用于子宮平滑肌，使其興奮、加強(qiáng)子宮平滑肌收縮，達(dá)到產(chǎn)后出血預(yù)防目的[12]。該藥具有陰道、直腸給藥或舌下含服等多種給藥途徑，且具有吸收速度快等優(yōu)勢(shì)。多個(gè)實(shí)驗(yàn)研究均肯定了卡前列甲酯栓在產(chǎn)后出血治療中的療效[13～14]。也有研究報(bào)道，卡前列甲栓酯陰道內(nèi)置藥，可直接到達(dá)作用部位，血中濃度低，對(duì)心血管、胃腸道系統(tǒng)影響小。

1.3.3卡前列素氨丁三醇注射液 卡前列素氨丁三醇注射液屬于長(zhǎng)效催產(chǎn)素受體激動(dòng)劑，內(nèi)部包含天然前列腺素F2a的 （15S）-15甲基衍生物[17]。相比于傳統(tǒng)一線藥物，該注射液具有較長(zhǎng)的半衰期、較強(qiáng)的生物活性以及較少的藥物用量，所致藥物不良反應(yīng)較輕，宮縮作用強(qiáng)而持久，因其價(jià)格昂貴，一般在子宮按摩、使用縮宮素、米索前列醇治療均無(wú)效時(shí)使用，可以肌注或子宮壁注射0.25mg，可間隔15min重復(fù)使用，總量不超過(guò)2mg，是在子宮收縮乏力導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血的臨床治療用藥中首選的一種[16]。

2 適宜技術(shù)

2.1物理治療

2.1.1按摩子宮法 陰道分娩胎盤(pán)娩出后用腹部-陰道雙手壓迫子宮法：戴無(wú)菌手套的一手置于陰道，握拳置于陰道前穹窿部，頂住子宮前壁，另一手置于腹壁，手掌用力按壓子宮的后壁，兩手緊壓子宮有節(jié)律地按摩。如剖宮產(chǎn)時(shí)，雙手直接握住子宮底部及體部并壓緊。按摩子宮的方法操作快捷、簡(jiǎn)便，聯(lián)合使用宮縮劑多能很快使子宮收縮功能恢復(fù)而止血。

2.1.2宮腔壓迫填塞

2.1.2.1宮腔紗條填塞法 該方法適用于子宮下段收縮差、胎盤(pán)植入、前置胎盤(pán)等引起的經(jīng)按摩子宮及藥物治療無(wú)效的患者。方法為助手在腹部固定子宮，術(shù)者持卵圓鉗將無(wú)菌生理鹽水侵潤(rùn)紗布自宮底由內(nèi)向外緊密填塞宮腔，壓迫止血。24h后取出紗條，取紗條前建立靜脈通道并靜滴縮宮素。研究表明[17]，宮腔填塞紗條治療產(chǎn)后出血簡(jiǎn)單操作，療效顯著，可以杜絕出血過(guò)多，從而使子宮能保留。

2.1.2.2宮腔球囊壓迫止血法 Bakri球囊是一個(gè)充填液體的球囊，其有兩種置入方式，包括經(jīng)陰道置入和子宮切口置入。方法為先將球囊部分充滿，保持、調(diào)整位置，然后縫合子宮，再將球囊充盈。并且需要根據(jù)子宮容積、宮頸擴(kuò)張程度等決定充盈球囊的生理鹽水用量。以置入后控制產(chǎn)后出血認(rèn)為手術(shù)成功。球囊置入的患者要應(yīng)用抗生素及行導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，且最長(zhǎng)置入時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h，滿12h后，先放出50%生理鹽水，如無(wú)出血，12h后取出球囊，利于當(dāng)再次出血時(shí)，可重新充盈球囊[18]。

2.2手術(shù)治療

2.2.1改良B-Lynch縫合法 該術(shù)式具體操作如下：在產(chǎn)婦子宮托出腹腔，然后以雙手緩緩擠壓，若此種情況下子宮基本停止出血，則提示實(shí)施改良縫合術(shù)具有較大可能性。沿子宮切口下緣2cm處，取可吸收線于左側(cè)中外1/3交界處進(jìn)針，再?gòu)那锌谏暇墝?duì)應(yīng)的部位出針，繼而穿過(guò)肌層以及漿膜層，沿宮體中部至宮底方向垂直褥式縫合，確保深入肌層，然后沿子宮底作垂直褥式縫合，與宮角距離保持為3cm，在出針后應(yīng)繞過(guò)宮底，確保縫線延及子宮后壁；取宮體前壁與后壁中部對(duì)應(yīng)區(qū)域至宮頸方向作垂直縫合，出針后取與子宮下段切口水平對(duì)應(yīng)部位縫合一針（自左至右），進(jìn)針部位約為中外交界1/3處；右半部后壁至前壁的縫合同上述，但二者方向相反。所有縫合操作均不應(yīng)刺穿蛻膜層，助手用雙手將產(chǎn)婦子宮作縱向擠壓，然后保持緩慢動(dòng)作拉緊縫線兩端并打結(jié)，確保子宮表現(xiàn)為縱向壓縮狀，子宮外觀表現(xiàn)為被兩條縱向背帶劃分為三部分，又稱為\"子宮背帶式縫合術(shù)\"[19～20]。觀察產(chǎn)婦子宮是否存在出血癥狀，在基本停止出血或者未見(jiàn)出血的情況下可對(duì)子宮切口做常規(guī)縫合處理并作關(guān)腹處理。

2.2.2盆腔動(dòng)脈血管結(jié)扎術(shù) 盆腔血管結(jié)扎法包括結(jié)扎子宮動(dòng)脈法和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎法。通常結(jié)扎子宮動(dòng)脈止血成功率達(dá)80%，加行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎止血成功率達(dá)100%。此法適用于經(jīng)子宮壓迫縫合術(shù)無(wú)效的嚴(yán)重出血，希望能保留子宮的產(chǎn)婦，在剖宮產(chǎn)時(shí)容易實(shí)行。但單獨(dú)運(yùn)用雙髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，據(jù)相關(guān)臨床報(bào)道其成功率僅為42%，且該技術(shù)操作難度較高。故鄭敏云[20]對(duì)77例產(chǎn)后大出血產(chǎn)婦分組進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合子宮補(bǔ)丁縫合術(shù)治療和B-lynch縫合術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者從術(shù)中出血量、止血的時(shí)間、到術(shù)后2h及24h出血量皆明顯比后者減少。

2.2.3動(dòng)脈栓塞治療 動(dòng)脈栓塞治療是指在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備支持并引導(dǎo)，在子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈前干內(nèi)置入可塑介入導(dǎo)管。將栓塞物明膠海綿顆粒沿出血?jiǎng)用}末梢充塞，繼而延及主干，使整個(gè)動(dòng)脈管腔閉鎖，使出血量降低。作為一種中效栓塞物質(zhì)，明膠海綿栓塞劑具有可溶性，通常情況下2～3w內(nèi)會(huì)逐步被機(jī)體吸收，從而確保血管復(fù)通；且不會(huì)影響毛細(xì)血管床以及毛細(xì)血管前動(dòng)脈，避免子宮、膀胱以及直腸壞死的情況。適用于對(duì)胎盤(pán)植入等引發(fā)的經(jīng)各種保守治療無(wú)效的難治性或嚴(yán)重產(chǎn)后出血的治療，但它技術(shù)復(fù)雜，需特殊設(shè)備，需放射科協(xié)助手術(shù)，費(fèi)用高昂。

2.2.4子宮切除術(shù) 子宮切除術(shù)在用各種保守治療方法均無(wú)效時(shí)使用，產(chǎn)婦繼續(xù)多量出血，危及生命，為挽救患者生命，需適時(shí)切除子宮，首選手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單的子宮次全切除術(shù)。對(duì)于子宮下段、宮頸或陰道穹窿出血伴有嚴(yán)重感染、DIC等情況者，必須行全子宮切除術(shù)。

3 結(jié)語(yǔ)

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見(jiàn)也是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，防治產(chǎn)后出血，尤其是宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血，治療上遵循先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜、先無(wú)創(chuàng)、后有創(chuàng)的原則，一般為：①按摩子宮；②縮宮素；③益母草注射液；④前列腺素（米索前列醇、卡前列素氨丁三醇注射液）；⑤宮腔填塞壓迫（填塞紗條或球囊壓迫）；⑥子宮底壓迫縫合（改良B-Lynch縫合法）；⑦盆腔血管結(jié)扎；⑧子宮動(dòng)脈栓塞；⑨子宮切除。處理過(guò)程要對(duì)產(chǎn)婦的出血量及醫(yī)院的實(shí)際情況來(lái)選擇合適的治療方案，把握搶救時(shí)機(jī)，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的病死率。

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編輯/哈濤