顱底骨折合并致命性口鼻腔大出血的急救處理

摘要：目的 了解顱底骨折合并致命性口鼻腔大出血的病理解剖基礎，探討其急救止血方法。方法 回顧我院2011年9月～2012年12月收治9例顱底骨折合并口鼻腔大出血（出血量>1000ml）患者的急救處理過程，均迅速給予氣管切開，予改良口鼻腔填塞法止血。結果 1例因出血兇猛死于休克，其余8例均取得到滿意的止血效果，其中2例死于多器官功能衰竭，存活6例中有1例解除填塞后有再次出血，均無遲發出血及顱內感染發生。結論 改良口鼻腔填塞法簡單易行、止血效果確切，為明確出血來源及進一步治療提供了基礎。

關鍵詞：顱底骨折；氣管切開；口鼻腔填塞法；急救方法

腦外傷合并顱底骨折在臨床較多見，嚴重的顱底骨折可損傷顱底血管而并發口鼻腔大出血，嚴重者早期就發生失血性休克，因休克死亡者高達40%[1]。由于受傷當時多數患者處于昏迷狀態，極易發生誤吸和窒息，如處理不當，患者可因窒息而死亡[2]。因此，如何迅速有效控制顱底骨折所致的口鼻腔大出血已成為臨床研究熱點。我院從2011年9月～2012年12月收治9例顱底骨折合并口鼻腔大出血患者，均予改良口鼻腔填塞法止血，在早期取得了良好的止血效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組9例中，男7例，女2例。年齡52～68歲，平均59.3歲。車禍傷8例，高空墜落傷1例。9例患者受傷后即出現口鼻腔大出血。來院時GCS評分3～5分4例，6～8分3例，8～12分2例。一側瞳孔散大3例，雙側瞳孔散大1例。9例行顱腦CT示均有不同程度腦挫裂傷，2例伴有巨大硬膜外血腫，均有顱底骨折，其中7例急診行開顱手術。

1.2方法 ①監護生命體征，保持呼吸道通暢，所有患者均于第一時間行氣管切開；②積極抗休克治療：建立多條靜脈通道，快速輸血補液，監測血壓及中心靜脈壓；③改良的口鼻腔填塞止血法：雙腔水囊導尿管鼻咽部填塞（側孔引流）+凡士林紗條前鼻腔填塞。此方法與我院口腔頜面外科協作完成，往雙腔導尿管水囊內注入生理鹽水使水囊充盈，沿水囊遠側邊緣剪斷導尿管頭部，確保水囊無漏液后抽空水囊內生理鹽水，并在水囊近側約1cm處導尿通道上剪一側孔。止血時將導尿管由出血側前鼻孔送入直至緊抵鼻咽部后壁，向水囊內注入生理鹽水，回拉至有明顯阻力感。此時根據出血情況適當增加水囊內注水量：若口鼻腔內出血漸止，將凡士林紗條填充前鼻腔，彈性固定導尿管。若第一條導尿管水囊注水后鼻腔內出血漸止而口腔內出血仍兇猛者，可在另一側鼻腔內同法置入另一條導尿管。原則上應先填塞出血多的一側，再填塞出血少的一側。填塞期間觀察側孔中引流液的量和顏色，當顏色變淺、血壓穩定后開放側孔引流3～4d，拔出填塞氣囊，并做好再填塞或手術準備；④應用抗生素防止顱內感染；⑤在生命體征平穩的條件下盡早行（數字減影血管造影）DSA檢查，明確出血部位。

2結果

1例因休克無法糾正而于傷后6h死亡，其余8例均得到滿意的止血效果：其中1例復查CT硬膜外血腫較前顯著增大，急診開顱探查探查顱底發現右側腦膜中動脈在棘孔區有破口出血，予縫合血管破口，骨臘封閉骨折線，術后出血停止；2例因嚴重創傷術后死于多器官功能衰竭；存活6例中有1例解除填塞后發生再次出血，在保持呼吸道通暢的前提下立即行DSA檢查，發現左頜內動脈蝶腭支破裂出血，予再次填塞后轉至上級醫院行栓塞治療。其余患者未有遲發出血及顱內感染發生。

3討論

3.1口鼻腔大出血的解剖基礎 前顱窩骨折主要累及額竇后壁、篩板及篩竇，篩板菲薄如紙且與硬腦膜緊密相連，前后篩動脈經此處穿過顱底，一旦損傷則易引起鼻腔大出血[3]。蝶腭動脈及其分支破裂也是鼻腔出血的最常見原因，但蝶腭動脈出血本身不引起腦脊液漏，故鼻腔填塞止血合乎原則[4]。少數鼻腔大出血經填塞難以控制選擇結扎頸外動脈可取的肯定效果[5]，但頸外動脈結扎術后可能導致霍納綜合征、腮腺損傷、聲帶麻痹等并發癥，盡量不予采用。

頸內動脈在顱外段主要行走在頸動脈管和海綿竇內，頸內動脈管的內口為破裂孔，是頭顱外傷各方向應力指向的中心，亦為顱底各骨縫集中區。中顱窩骨折骨折線越過蝶竇、海綿竇、蝶鞍或巖骨尖時容易損傷靠近這些結構的頸內動脈及其分支。一旦損傷到頸內動脈主干時，常因頸內動脈較粗，血壓高，因而引起無法控制的急性大出血而迅速休克死亡。當破裂口小時可僅在局部形成小的破裂瘺口，動脈血直接注入海綿竇內，形成外傷性頸內動脈海綿竇漏（TCCF），出血緩慢且反復出血者則可形成假性動脈瘤，竇內壓力的變化在一定時間使假性動脈瘤破裂引起鼻部遲發性大出血[6]。本組患者未出現遲發出血情況，但有一例在解除填塞后發生再次出血的情況，在未明確出血部位或無緊急開顱手術指征的情況下，冒然開顱手術止血是不可取的。在保持呼吸道通暢的前提下行DSA檢查可直接顯示出血部位，超選擇性栓塞出血的動脈分支止血效果迅速可靠，與目前提倡的急診損傷控制性手術原則相符合[7]。

3.2填塞與顱內感染 以往的經驗認為顱底骨折造成的口鼻出血及腦脊液漏一般不允許填塞，以免導致顱內感染[8]。但我們認為應該根據口鼻腔出血的情況而定：以血性腦脊液漏為主要表現的顱底骨折，發生失血性休克的幾率極小，主要為防止持續性腦脊液漏及顱內感染，故應按照教科書上常規處理原則，禁止填塞。而以動脈破裂出血，造成致死性口鼻腔大出血者應緊急填塞止血，因為此類動脈性出血常常來勢兇猛，患者很快發生休克，即使經快速的輸血補液仍不能糾正，可危及生命，與顱內感染相比此種后果顯然更加嚴重。另外，從解剖觀察上可見：引起口鼻大出血的顱底骨折以蝶骨、巖骨處與蝶竇、中耳鄰近為主，而蛛網膜下腔與這些腔室距離遙遠，相隔較厚骨壁或有較多軟組織，一般不易相互溝通[9]。由于鼻咽介于顱底和軟腭之間，鼻咽的頂壁和后壁互相移行形成圓拱形，導尿管的水囊具有良好的適形性，充水的水囊能緊壓顱底并能根據水囊注水量的多少調節壓力，導尿管的側孔引流可觀察止血效果及腦脊液引流情況，與凡士林紗條前鼻腔填塞配合可起到良好的止血效果。本組9例患者均應用此止血方法，其中8例早期得到滿意的止血效果。因此，對于此類患者，緊急口鼻腔填塞控制出血效果顯著，配合使用抗生素一般不會引起顱內感染。

氣管插管在一定程度上影響口導尿管置入鼻咽部后壁，所以我們在第一時間行氣管切開。早期氣管切開可顯著減少由誤吸導致的肺功能不全，解除咽喉梗阻，減少誤吸和呼吸道死腔，易于排痰[10]。與傳統的鼻腔填塞法相比，我們所采用的改良鼻腔填塞法簡單易行，止血效果確切，具有能及時了解出血是否停止，及早去除填塞，及時引流腦脊液等優點。但鼻腔填塞止血并不是最終目的，患者生命體征穩定后應盡早行DSA檢查，明確出血來源，防止再次出血或者遲發出血等危險情況發生。

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編輯/王海靜