持續(xù)質量改進方法在護理病歷質量管理中的應用

摘要：目的 探討持續(xù)質量改進的方法，提高護理病歷書寫質量。方法 運用PDCA循環(huán)，查找護理病歷書寫存在問題，設計Plan、實施Do、檢驗Check、應用Act，進行原因分析，制定改進措施，進行效果評價。結果 將持續(xù)改進前存在問題設為對照組，改進后設為觀察組，兩組進行統(tǒng)計學分析，P<0.05，具有統(tǒng)計學意義。結論 護理病歷書寫水平明顯提高，持續(xù)質量改進有效提高護理病歷質量。

關鍵詞：持續(xù)質量改進；護理病歷管理；應用

持續(xù)質量改進是質量控制和質量保證的基礎上發(fā)展而來的，旨在全面質量管理的基礎上，更注重過程環(huán)節(jié)質量控制的新的質量管理。護理病歷是醫(yī)療文件的重要組成部分，是患者在住院期間護理過程的客觀記錄，是醫(yī)療、護理教學科研工作的重要資料之一；不僅反映了護士的業(yè)務素質，也是維護護理活動中合法權益的法律性文件[1]。任何隨心所欲加的記錄都是危險的[2]。為了提高護理病歷質量，我院進行了持續(xù)質量改進，加強了環(huán)節(jié)質控和終末質控，收到了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機抽取2011年10月～2012年9月歸檔病歷900份作為對照組，其中一級護理病歷369份；2012年10月～2013年9月歸檔病歷900份作為觀察組，其中一級護理病歷403份。兩組病歷均為我院住院病區(qū)的歸檔病歷，書寫人員均為我院在編且經過培訓的執(zhí)業(yè)護士，考核標準均參照四川省衛(wèi)生廳2006年《護理病歷書寫基本規(guī)范》要求和我院的《護理病歷書寫規(guī)范》。考核組成員相同。

1.2方法

1.2.1檢查分析2012年護理病歷書寫中存在的問題，總結如下：

1.2.1.1體溫單存在的共性問題包括頁面不整潔、楣欄錯填、圖像繪制不規(guī)范、生命體征與護理記錄不一致、出院時間與醫(yī)囑不一致等。

1.2.1.2 醫(yī)囑單存在的共性問題包括執(zhí)行無資質醫(yī)生開具的醫(yī)囑（未經過帶教老師審簽）、臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間不準確等。

1.2.1.3護理記錄中存在的問題較多，主要包括：醫(yī)護記錄不一致，記錄缺乏及時性、真實性，觀察重點不突出，書寫缺乏連續(xù)性，醫(yī)學術語運用不確切等。

1.2.2制定目標及改進措施。

1.2.2.1建立和完善護理病歷質控體系 自2012年9月開始，護理質量管理組專門增設了護理病歷質控員2名，專門從事護理病歷的環(huán)節(jié)質控和終末質控；建立多重護理質控組織，實行從基礎質量、環(huán)節(jié)質量到終末質量的多重質量控制與持續(xù)改進體系，即責任護士分床質控-質控護士每日檢查-護士長隨機抽查及歸檔前終末質控-護理部質控組每天輪流抽查各科室運行病歷進行質控以及每月歸檔病歷的終末質控。

1.2.2.2根據(jù)《四川省護理病歷書寫規(guī)范》要求，制定了符合我院院情的《護理文書書寫規(guī)范》，完善了護理文件質量評定標準和獎懲制定。對護理記錄單的書寫格式、記錄原則、內容要求、記錄方法、頻次等做了詳細的規(guī)定。根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號），增加了《入院評估單》、《健康教育計劃單》、《手術安全核查表》等表格。

1.2.2.3根據(jù)本院的護理病歷評分標準，從基本情況、體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、健康教育計劃單五大方面進行檢查評分。護理病歷質控組成員針對存在問題評價當前質量現(xiàn)狀、影響因素，制定質量改進方案。

1.2.2.4進行法律法規(guī)培訓，提高法律意識。針對我院年輕護士多，缺乏自我保護意識的缺點，護理部組織護理人員進行了《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》、《住院患者十大安全目標》等衛(wèi)生法規(guī)的學習。

1.2.2.5進行護士全員培訓，提高書寫質量。護理部將質控組成員送至上級醫(yī)院進行護理病歷書寫的培訓；質控組成員對全院護士進行為期1個月的專項培訓，并及時解答書寫中存在的疑難問題。

1.2.3監(jiān)督及評價措施的執(zhí)行情況。護理病歷質控組不定期抽查各病區(qū)的運行病歷，統(tǒng)計當月病歷質量，對存在問題及時反饋，并召開全院護士會議進行通報，采取必要的獎懲措施。

1.3統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)經統(tǒng)計軟件SPSS16.0處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，α=0.05。

2結果

3討論

運行病歷指的是正在住院診療的患者病歷[3]。護理病歷記載了患者治療護理的全過程，是重要的法律依據(jù)。通過對病案質量的全程監(jiān)控管理，達到提高醫(yī)療質量的目的[4]。

3.1建立和完善了護理質量管理體系 增設了2名護理病歷質控員，建立多重護理質控組織，實行從基礎質量、環(huán)節(jié)質量到終末質量的多重質量控制與持續(xù)改進體系，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，保證了護理安全。

3.2 病歷質控組成員應通過評估、計劃、實施、評價、改進、再實施、再評價的循環(huán)過程，不斷提高護理病歷的書寫質量。監(jiān)測與評價是持續(xù)質量改進增強實施效果的重要途徑[5]。通過院科兩級質控組有系統(tǒng)、有計劃、有步驟地進行質量管理，能夠從檢查中掌握護士的書寫情況，確定存在的問題進行分析討論，制定改進措施。

3.3保證了運行病歷的時效性和真實性 責任護士分床質控護理病歷及護士長每周不定期抽查，能有效發(fā)現(xiàn)護理病歷中的缺陷，及時糾正了醫(yī)護記錄不一致、觀察重點不突出、書寫缺乏及時性、真實性、連續(xù)性，執(zhí)行無資質醫(yī)生開具的醫(yī)囑等問題；做到及時整改、及時完善、確保病歷質量，提高了護理病歷的甲級率。

3.4提高了護理人員的責任心 通過對護理人員進行《護理文件書寫規(guī)范》和《法律法規(guī)》培訓，使護理人員明確了規(guī)范要求，提高了法律意識，用法律來規(guī)范自己的行為，防范了醫(yī)療安全隱患。

3.5有效提高了護理病歷的書寫質量 通過質量持續(xù)改進，對現(xiàn)狀分析，找出存在的問題及原因，制定工作目標和計劃，組織實施整改措施，使病歷質量得到持續(xù)有效的改進，達到管理的最終目標。

參考文獻：

[1]劉靜，董燕鴻.提高護理病歷質量的措施和效果比較[J].吉林醫(yī)學，2010，13（12）：6838.

[2]張映紅，黎萍，盛文俊，等.\"閉環(huán)式管理\"運用于護理病歷質控方法及效果探討[J].中外醫(yī)療，2010，7（19）：119.

[3]震林，沙震宇.運行病歷質量持續(xù)改進的實踐和體會[J].中國病案，2010，11（12）：12-13.

[4]崔鶴松病歷書寫及醫(yī)療糾紛中的若干注意事項初探[J].創(chuàng)新醫(yī)學網，2010，4（1）：12-19.

[5]周立萍.持續(xù)質量改進在簡化護理病歷書寫中的應用[J].齊魯護理雜志，2011，17（36）：109-110.

編輯/肖慧