大面積逆行撕脫皮瓣治療體會

大面積皮膚逆行撕脫傷，以往常規(guī)方法事徹底清創(chuàng)縫合創(chuàng)面，術后由于靜脈回流不充分，導致皮瓣發(fā)生靜脈性淤血，最后引起皮膚壞死，需要二次手術。我院自1998年以來采用的顯微鏡下吻合靜脈和打包植皮兩種方法治療逆行撕脫皮瓣132例，取得了滿意的臨床效果，作者對臨床資料回顧統(tǒng)計，現(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組132例中男79例，女53例；年齡16～48歲，平均32歲。其中手外傷97例，足外傷25例。皮膚撕脫面積20～83.5cm2，平均為432；其中機器絞傷113例，車禍傷為19例。

1.2 方法 按照手外傷和足外傷患者分別采用臂叢和硬膜外麻醉方法，應用氣囊止血帶。所有操作均在顯微鏡下進行，對創(chuàng)面徹底進行清創(chuàng)，皮瓣斷面整齊，軟組織挫傷較輕，靜脈完整性和連續(xù)性存在，解剖標記皮瓣斷面淺深靜脈后，以無損傷線給予吻合；二皮瓣斷面參差不齊，軟組織嚴重挫傷，靜脈管腔內可見大量血栓，結扎皮瓣遠端底部靜脈，將皮瓣修剪成中厚皮片后打包植皮。術后局部制動，常規(guī)采用抗炎、活血抗凝治療。

2 結果

術后103例患者創(chuàng)面一期愈合，19例患者出現(xiàn)張力性水泡和皮瓣創(chuàng)面滲血滲液，后經間斷拆線和局部引流，創(chuàng)面痊愈，10例患者因靜脈血栓形成，導致回流不暢，發(fā)現(xiàn)靜脈淤血，最終皮瓣壞死，6例經局部換藥2期植皮，4例經游離皮瓣轉移創(chuàng)面痊愈。

3討論

3.1 原理探討 手臂和足背因位于四肢遠端，周圍軟組織少，血供不豐富，外傷后創(chuàng)面肌腱和骨骼常裸露，逆行撕脫皮瓣清創(chuàng)縫合，術后常因靜脈回流不暢和動脈灌注不足而發(fā)生皮瓣壞死Fujino（1967）用鈉廓清法研究狗下腹部軸型皮瓣的循環(huán)功能，發(fā)現(xiàn)損傷其引流靜脈，皮瓣50%壞死；而損傷其供血動脈，皮瓣無壞死。因此，提高逆行島狀皮瓣成活質量的關鍵是改善其靜脈回流[1]。作者對創(chuàng)面采用顯微鏡下清創(chuàng)吻合靜脈，不但從根本上改善了靜脈回流，而且吻合后靜脈通過微循環(huán)也增加了皮瓣營養(yǎng)，從一定程度上增加靜脈灌注，而對于創(chuàng)面軟組織挫傷嚴重的患者，于皮瓣蒂部結扎靜脈干，避免將遠側肢體靜脈血導入皮瓣內，增加回流負荷，產生皮瓣的靜脈性淤血，修剪成中厚皮片的皮瓣組織通過組織間滲出和毛細血管芽再生得以成活。

3.2 注意事項 手術過程中依照軟組織和皮下靜脈網(wǎng)損傷程度，分別采用兩種不同方法。吻合靜脈時，應該盡量多解剖和吻合，最大限度增加靜脈回流，提高皮瓣成活質量。術后創(chuàng)面放置必要橡皮條引流，防止皮下血腫形成，而影響靜脈回流。對于創(chuàng)面挫傷嚴重者，不要勉強吻合血管，術后發(fā)生靜脈栓塞和靜脈皮下淤血幾率并不能降低，相反增加二次手術難度，可以直接結扎靜脈遠端蒂部，修剪成中厚皮片，打包加壓植皮。

4結論

大面積皮膚逆行撕脫傷采用以上兩種方法治療，明顯提高皮瓣成活率，減少二次手術切取肢體別處結構來覆蓋創(chuàng)面。但此類手術1期失敗給2期手術帶來一定難度。

參考文獻：

[1]侯春林，張世民，編著.筋膜皮瓣與筋膜蒂組織瓣[M].上海：上海科學技術出版出版，2000：21-22 .

編輯/許言