精神障礙患者社區(qū)康復(fù)的影響因素分析

摘要：精神障礙患者可能會(huì)導(dǎo)致人格衰退、社會(huì)功能缺陷，出現(xiàn)繼發(fā)精神殘疾，社區(qū)康復(fù)治療對(duì)這類患者有著積極深遠(yuǎn)的影響。康復(fù)期精神病患者由于長(zhǎng)期住院導(dǎo)致社會(huì)功能和認(rèn)知功能衰退，隨著新型抗精神病藥物的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的精神病患者癥狀得以控制重返于社區(qū)，但單純的藥物治療很難改善患者獨(dú)立生活能力及社會(huì)功能。并且由于種種原因，精神病患者的病情常反復(fù)發(fā)作，為此患者往往缺乏生活、學(xué)習(xí)和工作等社會(huì)技能而滯留在醫(yī)院中，回到社區(qū)后，往往因?yàn)榉N種因素不能融入到社區(qū)生活中。總之，精神分裂癥患者的康復(fù)不僅僅是依靠藥物的治療，更重要的患者回歸社會(huì)后的社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練，使其心理康復(fù)和對(duì)原有健康社會(huì)功能的重建，只有這樣，患者才能夠較好地完成其社會(huì)角色，重新回歸社會(huì)，達(dá)到最佳的康復(fù)效果。

關(guān)鍵詞：精神障礙；社區(qū)康復(fù)’影響因素

精神障礙是一種慢性疾病，由于大腦機(jī)能活動(dòng)的紊亂，常常會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知、情感、行為等方面的問(wèn)題，患者如果接受長(zhǎng)期住院的封閉式治療，而缺少回歸社會(huì)的環(huán)節(jié)，就會(huì)造成患者社會(huì)功能減退，同時(shí)也會(huì)加重家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)[1]。這與精神障礙的致病因素有關(guān)系，如遺傳因素、性格特點(diǎn)、體質(zhì)情況、社會(huì)環(huán)境等都有著密切的關(guān)系，該病影響患者及其家庭的正常生活，降低生活質(zhì)量。精神科藥物雖然能有效地控制患者的精神癥狀，但對(duì)于患者社會(huì)功能的缺損往往難以奏效[2]。由此看來(lái)，精神障礙的患者不能只依住院期間的藥物治療，更重要的是回到社區(qū)生活后，長(zhǎng)期的社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練。然而，在現(xiàn)實(shí)生活中，往往存在著各種因素，影響著患者的社區(qū)康復(fù)，以下從幾個(gè)方面分析了比較常見的影響因素：

1 依從性

精神疾病是慢性疾病，對(duì)患者造成嚴(yán)重的社會(huì)功能損害，需要長(zhǎng)期按時(shí)按量用藥，依從性問(wèn)題顯得更為突出、更為復(fù)雜，治療依從性差常常是導(dǎo)致延誤治療和復(fù)發(fā)的重要原因，它是影響精神疾病患者預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，需引起各方面的高度重視[3]。由于精神障礙具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，為此患者的治療是一個(gè)長(zhǎng)期而持續(xù)的過(guò)程，無(wú)論是藥物治療還是社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)治療，我們醫(yī)務(wù)工作者都要高度重視各個(gè)環(huán)節(jié)的依從性，這對(duì)精神疾病患者的社區(qū)康復(fù)有重要的指導(dǎo)意義。

2 病恥感

研究顯示[4]，70%的患者家庭認(rèn)為，被人知道家中有精神病患者是羞恥的，從而會(huì)主動(dòng)減少與社會(huì)的交往，這樣也就減少了與外界交流和獲得幫助的機(jī)會(huì)。這種因素往往會(huì)影響到患者及家屬兩方面，從而影響患者的系統(tǒng)治療和康復(fù)。聶鳳嬌等[5]采用健康教育的方法進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，通過(guò)健康教育的手段顯著減輕了精神疾病患者的心理負(fù)擔(dān)，并改善了軀體功能，提高了生活質(zhì)量。

3 大眾精神疾病知識(shí)缺乏

由于大眾對(duì)精神疾病缺乏正確的認(rèn)識(shí)，所以造成了對(duì)精神病患者也缺乏正確的認(rèn)識(shí)和理解，偏見與歧視現(xiàn)象較為普遍。精神病患者即使康復(fù)后也往往無(wú)法得到鄰居的認(rèn)可與友好相處，其就業(yè)與再就業(yè)問(wèn)題更是存在用人單位的歧視，導(dǎo)致了大部分精神病患者康復(fù)后不能順利回歸社會(huì)大家庭，仍舊是長(zhǎng)期待在家中，喪失社會(huì)價(jià)值感，為此急需在全社會(huì)普及精神衛(wèi)生知識(shí)，改變社會(huì)對(duì)精神病患者的心理偏見[6]。我們要積極開展精神衛(wèi)生宣傳教育工作，讓患者和家屬了解精神疾病基礎(chǔ)知識(shí)、規(guī)范全程藥物治療的重要性，了解常見藥物不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)措施，提高大眾對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)能力。

4 家屬不良心態(tài)

家屬的心態(tài)是非常重要的一個(gè)因素。很多家屬對(duì)面對(duì)自己的親人患上精神疾病時(shí)會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理反應(yīng)[7]：在疾病初期往往會(huì)感到無(wú)助，不知如何應(yīng)對(duì)，又羞于向外人求助。常常會(huì)覺(jué)得家中有了精神患者就來(lái)抬不起頭，許多家屬為此付出很大代價(jià)，成了社會(huì)的犧牲品。因此有些家屬常采取消極的態(tài)度，而不愿帶患者接受精神專科的系統(tǒng)治療。有些家屬甚至采取消極心理防衛(wèi)機(jī)制，不相信家人患精神疾病，不愿接受事實(shí)，經(jīng)過(guò)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才逐漸承認(rèn)事實(shí)，而此時(shí)患者的病情已經(jīng)發(fā)生變化，沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療的時(shí)間延長(zhǎng)，延誤最佳治療時(shí)間，不利于康復(fù)。

5 藥物不良反應(yīng)

藥物不良反應(yīng)一直是影響精神疾病患者治療依從性的重要因素，在病房住院治療時(shí)如此，出院后在社區(qū)生活中依舊也是一個(gè)重要的影響因素。在應(yīng)用抗精神病藥物的治療過(guò)程中，患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)口干、惡心、嘔吐、嗜睡、失眠、乏力、心動(dòng)過(guò)速及錐體外系反應(yīng)等不良反應(yīng)，致使患者對(duì)藥物產(chǎn)生抵觸情緒，在醫(yī)院住院期間，由醫(yī)護(hù)人員督促，尚可堅(jiān)持服藥；而一旦出院回家后，監(jiān)護(hù)人的管理力度往往不如醫(yī)護(hù)人員，所以患者常常因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)而導(dǎo)致不能規(guī)律服藥，甚至自行停藥，常會(huì)導(dǎo)致病情的反復(fù)。為此需要在住院期間我們的醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)患者和家屬的宣傳教育，讓患者和家屬了解精神疾病相關(guān)知識(shí)，了解所使用的藥物的作用和不良反應(yīng)，明確堅(jiān)持治療的重要性。

6 社會(huì)支持系統(tǒng)

精神疾病患者除了藥物治療外，還需要更好的社會(huì)支持系統(tǒng)，我們除了患者家屬的直接照料外，還應(yīng)廣泛開發(fā)各種社會(huì)資源，充分利用好居委會(huì)、殘疾人聯(lián)合會(huì)組織、相關(guān)慈善協(xié)會(huì)等，可以為社區(qū)康復(fù)的患者提供多種康復(fù)措施支持，除了在家庭康復(fù)治療外，還可以有更多的機(jī)會(huì)走出去到能夠接納患者康復(fù)的場(chǎng)所活動(dòng)，也使患者有更多的動(dòng)力主動(dòng)投身到康復(fù)治療中。Chow等[8]對(duì)參加社區(qū)治療的精神疾病患者干預(yù)的試驗(yàn)結(jié)果顯示，參加社區(qū)治療后，家庭成員對(duì)患者的接受程度增加，家庭負(fù)擔(dān)感也隨之減輕，患者參加娛樂(lè)活動(dòng)，多與他人交往，逐步建立自信心，能夠積極主動(dòng)面對(duì)社會(huì)，應(yīng)對(duì)能力不斷加強(qiáng)。

7 沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

精神障礙為慢性疾病，常反復(fù)發(fā)作，患者起病后，往往社會(huì)功能受損嚴(yán)重，失業(yè)率高，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)來(lái)源。部分患者家庭經(jīng)濟(jì)困難，無(wú)力承擔(dān)相應(yīng)的藥費(fèi)與化驗(yàn)檢查費(fèi)用，為此常放棄治療，活著采取不規(guī)律服藥的方式，常導(dǎo)致康復(fù)療效不佳；并且患者的家人由于長(zhǎng)期照顧患者，自身的工作也常受到影響，整個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)水平都受到影響，精神患者的家庭長(zhǎng)期處于經(jīng)濟(jì)緊張狀態(tài)，加重了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。

8 早期干預(yù)

TangJY等[10]介紹了香港的精神病早期干預(yù)項(xiàng)目（EarlyAssessment Servicefor Young Peoplewith Psychosis，EASY），該項(xiàng)目主要是針對(duì)年輕精神障礙患者開展其公共訓(xùn)練和精神病知識(shí)。在2年的早期干預(yù)項(xiàng)目中，要進(jìn)行密集的醫(yī)學(xué)隨訪以及心理社會(huì)干預(yù)。結(jié)果顯示，每年平均有600多例年輕患者參加這個(gè)項(xiàng)目。與既往一項(xiàng)3年的隨訪研究比較，這個(gè)項(xiàng)目的患者住院期明顯縮短，職業(yè)功能也得到改善。

9 患者和家屬的共同參與

很多情況下，家屬長(zhǎng)期照顧患者時(shí)，只是采用簡(jiǎn)單粗暴、強(qiáng)制命令的方式對(duì)待患者，有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)厭惡、嫌棄、虐待患者，上述行為是嚴(yán)重影響社會(huì)康復(fù)的，為此精神患者的社區(qū)康復(fù)要求患者和家屬共同參與。當(dāng)患者處于較積極的家庭社會(huì)環(huán)境中時(shí)，家人之間的關(guān)系是正能量的，這可在較大程度上阻止病情的發(fā)展，使病情趨于緩解，同時(shí)也為患者更好地掌握社會(huì)應(yīng)付技能提供了可能，有利于疾病地康復(fù)；相反，若患者處在較消極甚至被嫌棄的家庭環(huán)境中時(shí)，由于受其疾病自身癥狀的困擾和遭受社會(huì)歧視的刺激，加之缺乏交流的環(huán)境，患者的病情易趨于惡化，極不利于患者康復(fù)[11]。張瑞芬等人研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)家庭治療有利于改善患者的社會(huì)功能[12]。由此可見，家庭是社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要組成部分，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量在很大程度上取決于患者家庭成員的態(tài)度及其照顧能力。

10 有效的社區(qū)隨訪

英國(guó)一項(xiàng)研究顯示[13]，社區(qū)的支持計(jì)劃能有效改善精神病患者的就業(yè)和教育狀況，在隨訪第6個(gè)月時(shí)69%的精神障礙患者得到支持；在隨訪18個(gè)月時(shí)，達(dá)到81%。彭純清等[14]對(duì)社區(qū)隨訪康復(fù)治療的研究顯示，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員定期上門訪視指導(dǎo)康復(fù)，比較干預(yù)前后患者的服藥落實(shí)率、病情顯好率、勞動(dòng)能力均有所提高，關(guān)鎖率、肇事率下降，能明顯提高精神病患者的健康狀況和生活質(zhì)量。結(jié)合現(xiàn)狀，我們要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)精防醫(yī)生的能力培訓(xùn)，充分發(fā)揮社區(qū)精防醫(yī)生的隨訪作用，能夠?yàn)榛颊吆图覍俑鶕?jù)病情提供醫(yī)療幫助。

11 文化水平低

精神病患者由于在青春期高發(fā)，起病年齡早，常常導(dǎo)致學(xué)業(yè)中斷或延誤；等到康復(fù)期病情平穩(wěn)時(shí)，往往沒(méi)有相應(yīng)的機(jī)構(gòu)愿意接收，使精神病患者獲得再次學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)喪失，為此精神病患者常常處于比較低的文化水平，與社會(huì)各方面脫節(jié)，受到更廣泛的歧視。Kortrijk等研究顯示[15]，物質(zhì)依賴、年齡大以及低文化水平的精神病患者康復(fù)效果差。

由此可見，精神障礙患者的康復(fù)方向主要在社區(qū)中進(jìn)行。精神障礙康復(fù)服務(wù)工作的重點(diǎn)正逐步從醫(yī)院康復(fù)向社區(qū)防治康復(fù)轉(zhuǎn)移，這也是衛(wèi)生保健事業(yè)的一個(gè)重要改革方向，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)成為世界上精神障礙患者回歸社會(huì)的主要方法[16]。社區(qū)精神衛(wèi)生的發(fā)展主要有兩個(gè)原因[17]：一是單純的住院治療方式已經(jīng)不能滿足患者的醫(yī)療需求；其次是長(zhǎng)期住院對(duì)慢性患者以及已好轉(zhuǎn)的患者容易造成“住院依賴綜合征”，并加重其社會(huì)功能衰退。

然而目前從事社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的人員顯著不足[18]，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋率低，其防治效果仍有待改善，所以社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容與效果不能滿足患者需求。

我國(guó)目前的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)尚處于初級(jí)階段，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者的需求。因此，建設(shè)發(fā)展多學(xué)科、多部門、各方面協(xié)作的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的工作重點(diǎn)之一。為此需要大力建立健全社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的人力資源，并開發(fā)推廣行之有效的社區(qū)診治康復(fù)技術(shù)來(lái)滿足患者需求變得尤為重要。

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編輯/王敏