大承氣湯在內科急癥中的運用舉例

大承氣湯初見于《傷寒論》，以治療陽明腑實為專攻本方為峻攻瀉下的代表方劑原來主治傷寒邪入陽明從陽化熱 熱邪積滯之陽明腑實證我們在臨床上常用此方急下瀉熱治療內科急癥取得良好效果。現結合我院（哈爾濱市中醫醫院，以下同）臨床，舉例如下。

1 病案舉例

1.1多臟器功能衰竭 韓某，男性，62歲。因發熱4d，咳嗽、呢逆3d，腹脹、氣促1d入院。入院前因著涼繼而出現發熱（（T38.5℃）伴惡心，咳嗽，服退熱藥后體溫下降，但旋即又上升。入院診斷：大葉性肺炎。治療以抗炎及對癥處理為主，入院后第2d熱不退，喘促加重，二便俱閉，意識漸朦朧。理化檢查：血尿素氮（BUN）及血肌配（Scr）漸升高（BUN最高達25.7 mmoI/L ），肝功能不正常，查體腸鳴音消失，診為多臟器功能衰竭。我院臨床內科會診，中醫四診摘要：意識朦朧，呼之能應，發熱，而赤，喘促，呼吸氣急，二便具閉，呢逆頻作，腹滿堅硬，舌質紅而干，苔黃，脈數有力。中醫辨證屬于：陽明腑實證，予大承氣湯：生大黃15g，芒硝10g （沖），枳實15g，厚樸15g。急下存陰，服藥6h后仍未排大便。再次予大承氣湯口服，并予以200mL保留灌腸，夜間排大便數次，腹漸軟，矢氣頻轉，次日熱漸退。在利尿藥使用卜，尿量漸增加。予承氣湯化裁以善其后，此后患者二便通暢，身熱漸退，復查BUN及Scr漸下降，病情趨于平穩。

按：《內經·玉機真藏論》云：“脈盛，皮熱，腹脹，前后不通，此為五實……其時有生存者何也？岐伯曰：……身汗得后利，則實者活，此其候也。”此患者因于春季感受外邪，邪熱迅速傳里，病情發展快，病勢危險。肺氣不得肅降，邪熱集聚于腸腑，則阻礙胃中之氣的通降，故腹滿而堅；腑氣閉塞，二便不通，邪熱熏蒸則身熱不退；邪熱熾盛故脈數而有力；邪熱內擾神明則神志朦隴，此乃陽熱熾盛，實熱內結，三焦具急之危重證候，如不及時治療邪熱熾盛必然耗傷陰液，嚴重者就會煎熬腎水而引起腎陰耗損，故如不急用攻卜法，則陰液會很快耗傷殆盡，因而予以大承氣湯以苦辛通降來疏通腸腑的熱結，熱結得以去除胃氣就能通暢，邪熱不至于耗傷陰液，病情得以改善。故《內經》以用攻卜法后大便通下與否來作為預后判斷。

1.2急性胰腺炎 李某，男，42歲。飲酒飽食后，夜間即感腹部不適，晨起出現上腹疼痛難耐，痛如刀割，腹痛拒按，食后加重，伴腹脹，惡心嘔吐，身熱（T39.6℃ ），舌質紅苔厚膩而黃，脈滑數有力。理化檢查：血尿淀粉酶均高于正常，血常規白細胞增高，腹部B超示：胰腺普遍增大，診為急性胰腺炎。中醫辨證屬于食滯中焦，腑氣不通；予大承氣湯：生大黃30g，芒硝10g（沖），枳實15g，厚樸巧g。因其不能進食，故予以水煎保留灌腸，1劑/d，用藥后，大便3次，腹痛減，至第3d，腹痛消失，體溫正常，已能進食少量米粥，血尿淀粉酶下降。遂以上方加減口服，依據大便次數而調整大黃及芒硝用量，維持大便2～3次/d為度，第7d患者病愈而出院。

按：此患者因于飲食不節至肝脾氣機郁滯，濕熱食積蘊結中焦而至腑氣不通，升降失和，故腹痛堅滿，因實邪在內氣機升降失宜，腑氣不通故以大承氣湯通暢腑氣，下之后腑氣得通，腹痛漸消失，病情好轉。

1.3急性腦血管病 患者董某，男性，56歲。平素體肥，性急。因突發意識不清3h入院。入院診斷：急性腦出血。3d來，患者神昏，時躁動，左側肢體不遂，身熱而赤，二便不通，呼吸氣粗，喉中痰鳴，腹堅滿，舌謄，脈弦滑數有力，診為中風閉證。先予以大承氣湯：生大黃20g，芒硝10g（沖），枳實15g，厚樸15g。1劑/d保留灌腸。第2d，患者排大便2次，此后身熱漸退，較安靜，呼吸漸平穩，腹脹減輕，再予以化痰通腑之劑，經胃管喂入，后患者大便通暢，病情趨于平穩，神志漸清醒，遺留左側肢體不遂。

按：此患者平素嗜食肥甘，脾胃受傷，運化失司，痰濁內生，痰熱交結，挾風陽上擾，血溢脈外，而發為中風。痰阻中焦，氣機不利，腑氣不通，則腹脹便干。脈弦滑數，為痰熱內蘊之象。予以通下后，氣機通利，病情改善。

2 討論

本方所主治者，為熱邪內盛結于陽明之腑的里實熱證，根據是《內經》的治則精神：熱淫于內，治以咸寒，氣堅者以咸寒軟之，熱盛者以寒消之，故方中以大黃之苦寒、瀉熱通腑、蕩滌腸胃積滯結熱為主藥；又用芒硝之咸寒潤燥軟堅為輔；加以厚樸行氣消滿、降濁運脾，枳實苦降破氣、消積除痞，共為佐使，協助硝黃推蕩腸胃積滯，通下腑氣，諸藥合用，使大便通暢而腑氣通，瀉熱邪而保津液，使后天之本得以暢運，水谷精微得以化生。所以后世醫家稱之為“急下存陰”之特效方。

盡管上述3個病例的病因病機及臨床表現各不相同，但均屬急性發病，病情危急，同時有身熱、大便不通、腹脹、脈盛等邪熱內盛表現，而對于邪熱，最好及早祛除，趁正氣未被擾亂，津液尚未消爍，肌肉尚未耗損，病情尚未危殆之際，為求驅邪存正。所以承氣湯并非專為下燥屎而設，而在于攻逐邪氣，因邪熱導致大便燥結，并不是大便燥結而致邪熱。若待燥結形成，才應用攻下法，則易遷延失治。此時治，則邪氣去，邪毒從而分流，可見攻下法并非單純攻逐燥屎，應抓住時機急卜存“正”。而苦寒攻下在于迅速排瀉邪熱蘊毒祛逐邪氣，方能有效地截斷、扭轉病勢，其作用遠遠超出了通瀉大便、蕩滌腸胃積滯的意義。我們認為通腸胃僅是一種手段，給邪以出路才是目的。臨床上只要辨證準確、抓住時機，常可收到立竿見影之效，但必須確認為邪熱內盛之里實證方可選用。

編輯/蘇小梅