外傷性騎跨橫竇及竇匯區硬膜外血腫15例診斷與治療分析

摘要：目的 探討外傷性騎跨橫竇及竇匯區硬膜外血腫的診斷及治療。方法 回顧性分析2008年12月～2011年12月我院收治的15例外傷性騎跨橫竇及竇匯區硬膜外血腫患者的臨床資料，本組15例均行手術清除血腫治療。結果 治愈13例，1例因肺挫傷并發呼吸功能衰竭死亡，1例術后病情惡化后自動出院。結論 外傷性騎跨橫竇及竇匯區硬膜外血腫病情變化快，密切觀察病情變化，把握手術適應癥，及時行手術治療是降低外傷后騎跨橫竇及竇匯區硬膜外血腫的死亡率的有效方法。

關鍵詞：顱腦外傷；橫竇；竇匯；硬膜外血腫

外傷性騎跨橫竇或竇匯區的硬膜外血腫作為硬膜外血腫的特殊類型，發生率不高，但病情變化較快，較小的血腫即可引起顱內壓急劇升高而致腦疝，因而對此類疾病的早期診治至關重要。若能及時處理，臨床效果良好。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男9例，女6例；年齡15～65歲，中位年齡36.8歲。均為枕部著力受傷，其中交通事故傷7例，墜落傷5例，跌傷3例。

1.2 臨床表現 顱高壓癥狀如劇烈頭痛及頸部疼痛10例，嘔吐12例。枕部著力點有皮膚挫傷或局部頭皮血腫者14例。GCS評分：13～15分5例，9～12分7例，3～8分3例。一側瞳孔散大5例，雙側瞳孔散大并嘆息樣呼吸1例。

1.3影像學檢查 本組患者入院后均急診行頭顱CT檢查并動態復查。提示均為急性硬膜外血腫。血腫量約10～80ml，平均30.5ml；合并對沖性單側或雙側額葉挫裂傷10例、額顳葉腦內血腫2例、枕骨骨折12例。

1.4方法 15例均行氣管插管全麻下手術顱內血腫清除術治療。跨橫竇硬膜外血腫均采用枕下旁正中切口10例，于橫竇處留一骨橋，于骨橋上下形成兩個橢圓形骨窗，，盡量覆蓋全部血腫、清除血腫后，徹底止血，若有橫竇破裂出血，取明膠海綿沾EC膠或生物膠貼于破口壓迫止血，必要時于橫竇外側緣給予硬模懸吊止血，硬膜外置引流管負壓引流。竇匯區硬膜外血腫均采用枕下正中切口5例，于竇匯區及橫竇處均留置骨橋，骨橋上下及左右處分別形成四處橢圓形骨窗，骨窗邊緣盡量靠近竇匯區骨橋，清除血腫后，徹底止血，若有橫竇破裂出血，取明膠海綿沾EC膠或生物膠貼于破口壓迫止血，必要時于橫竇外側緣給予硬模懸吊止血，硬膜外置引流管負壓引流。

2結果

外傷性騎跨橫竇及竇匯區硬膜外血腫15例患者中，治愈13例；1例術前出現呼吸功能衰竭，于術后第2d死亡；1例術后病情惡化后自動出院。

3討論

外傷性騎跨橫竇及竇匯區硬膜外血腫，其發生機制多為枕部著力后致傷靜脈竇，往往伴有枕骨骨折和/或人字縫分離，骨折線跨過橫竇溝或竇匯區[1]。臨床表現多不典型，可有或無意識障礙，部分有中間清醒期，病情進展中意識障礙出現較晚，無特征性瞳孔改變，個別有眼球分離，同向凝視，清醒者多有劇烈頭痛、枕疼痛、伴有嘔吐。只要有枕部著力的外傷史，外傷后有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識障礙、枕部頭皮損傷改變，傷后均應行頭顱CT檢查。CT是診斷外傷性騎跨型或竇匯區硬膜外血腫可靠簡便的方法。同時筆者認為詳細而全面的查體對于此類疾病的診斷同樣重要如患者有無枕部頭皮觸痛，枕部有無頭皮血腫或頭皮裂傷等，有如上表現者應高度警惕有枕部或后顱窩區硬膜外血腫發生的可能。

對于此類疾病的出血來源，目前認為主要源于顱骨骨折線板障出血、枕骨骨折導致橫竇或竇匯區撕裂出血、及外力作用于顱枕區后引起貫通于顱骨與硬膜間的導血管損傷后出血。可以是單一因素或幾種出血源同時存在[2]。由于血腫直接壓迫于橫竇或竇匯區易引起靜脈回流障礙，往往會引起顱內壓急劇升高，小腦扁桃體疝及中樞性呼吸、循環衰竭等。所以及時手術的目的應以解除橫竇及竇匯受壓為主，同時清除橫竇上下積血以減輕可能造成的腦組織受壓損傷[3]。

手術時機方面我們認為應根據具體患者綜合以下幾方面考慮：①患者顱內血腫量，幕下及竇匯區大于10ml。②顱高壓癥狀：明顯頭痛、頸部疼痛、嘔吐癥狀重及意識障礙進行性加重。③影像學表現：頭顱CT表現為中腦環池（特別是四疊體池）部分或全部消失，第四腦室受壓或側腦室枕角受壓移位以及并發腦積水征象。對具有以上條件者我們建議應及時行手術治療。

手術方式多采用骨窗開顱術，根據血腫位置行枕下正中入路或旁正中入路，手術過程中注意保留橫竇及竇匯表面骨橋，既有利于懸吊硬腦膜止血，又有利于避免仰臥位時靜脈竇受壓，但對于骨橋的寬度我們建議骨橋不宜過寬以避免妨礙血腫清除，以盡量靠近橫竇或竇匯邊緣為宜。同時在術中我們認為以下幾點應引起重視：①盡快清除壓迫血腫塊以解除竇匯或橫竇受壓，術中一例年輕患者在切開頭皮時帽狀腱膜下及顱骨外板滲血明顯，經延長切口后止血效果不顯，遂考慮靜脈竇受壓致導血管靜脈回流受阻所致，在清除硬膜外血腫后上述出血癥狀明顯好轉。②對于橫竇有明顯破裂口處出血可采用內\"8\"字縫合法止血，同時給予取明膠海綿沾EC膠或生物膠貼于縫合口壓迫止血，不能電凝止血或輕易結扎靜脈竇。③強調懸吊硬膜的重要性。以往認為后顱窩開顱不需懸吊硬膜，但筆者認為于外側橫竇緣適當懸吊硬膜后形成必要的張力有利于減少硬膜滲血的出現及增強明膠海綿壓迫止血的效果。

對于騎跨橫竇及竇匯區硬膜外血腫我們應該提高重視，掌握其診斷及治療特點，密切注意觀察病情變化，嚴格把握手術指征采取合理的手術措施對改善患者預后有非常重要的意義。

參考文獻：

[1]王忠誠.神經外科學[M].第2版.武漢：湖北科學技術出版社，1998.447-448.

[2]成朋貴，胡國慶，顧明星，等.外傷性騎跨橫竇型硬膜外血腫的診療體會[J]臨床神經外科雜志， 2006，3（3）：120-121.

[3]李監松，潘晶晶等外傷性騎跨橫竇硬膜外血腫的診斷與治療[J]臨床神經外科雜志，2011，7（16）：399-400.

編輯/許言