老年糖尿病低血糖癥的臨床分析

摘要：探討老年糖尿病發(fā)生低血糖癥原因及臨床特點。對48例老年糖尿病低血糖癥年齡、病程、并發(fā)癥、應(yīng)用降糖藥物等臨床資料進行回顧性分析。65歲以上兼有心、腎功能不全的患者，低血糖發(fā)生率占20%[1]，在所有發(fā)生低血糖的老年患者中只有25%表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀[2]。也可表現(xiàn)為其他癥狀，容易引起誤診、漏診。老年人糖尿病性低血糖發(fā)生與機體反應(yīng)、不合理用藥及降糖藥不正常的排泄有關(guān)，且隨年齡的增長而增加，及時確診及治療是搶救成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：老年糖尿病 ；低血糖；降糖藥

中圖分類號：R587.1

老年糖尿病多為2型糖尿病。低血糖癥是糖尿病治療中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于老年人的生理機能減退，在治療過程中容易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)甚至昏迷。當(dāng)發(fā)生低血糖癥時，臨床上容易誤診、誤治，及時發(fā)現(xiàn)和處理，預(yù)后良好，但處理不當(dāng)，可出現(xiàn)腦細胞不可逆的形態(tài)學(xué)改變，惡性心率失常，甚至死亡。現(xiàn)將我院自2007年12月～2012年10月治療老年糖尿病低血糖癥48例進行臨床分析，結(jié)果報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 48例老年患者均為Ⅱ型糖尿病，符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，男26例，女22例，年齡60～99歲，病程15d～16年。初診糖尿病5例，合并糖尿病腎病20例，其中腎功能不全（血肌酐>133umol/L）11例，合并高血壓10例，冠心病、心衰4例，肝硬化3例，單純谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高（58～204u/L，平均98 u/L）3例，急性胃腸炎3例。

1.2發(fā)病誘因 14例在發(fā)生低血糖前口服磺酰尿類降糖藥，其中4例長期口服優(yōu)降糖、消渴丸，口服達美康加二甲雙胍2例，達美康加二甲雙胍+拜唐平5例，初診糖尿病患者因過量運動、不規(guī)律進食3例；21例用胰島素補充或替代治療，每天劑量8u～46u；因高血壓和糖尿病加服ACEI類藥物10例；因心衰加服β受體阻止劑2例；在基層醫(yī)院和個體診所被誤診為精神異常，給予三環(huán)類抗抑郁藥1例。

1.3臨床表現(xiàn) 12例有面色蒼白、出汗、心悸、四肢顫抖及饑餓等交感神經(jīng)興奮癥狀；8例有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，其中有意識障礙伴偏癱3例，頭顱CT均未見梗死灶；表現(xiàn)為抽搐癥狀6例；精神行為異常14例；全身不適、惡心、焦慮、口唇麻木等特異癥狀3例；無任何癥狀，復(fù)測血糖時發(fā)現(xiàn)5例.

1.4發(fā)病時間 晨起、早餐前8例，晚餐前9例，睡前7例，凌晨1～3點鐘21例，其它時間3例。

1.5診斷 來診時測指尖毛細血管血糖或靜脈血漿血糖，均在（1.9±1）mmol/L。平均（1.2±0.5）mmol/L。

1.6方法 確診后即刻給予50%葡萄（70±30）ml靜脈注射，必要時重復(fù)，清醒后進食，無法進食者后續(xù)以10%葡萄糖持續(xù)滴注24～72h，每小時監(jiān)測血糖在11.1 mmol/L，神智仍不清醒時，給予靜脈滴注氫化可的松（150±50）mg，4h1次，最多3次。

2結(jié)果

經(jīng)搶救，44例恢復(fù)，2例在延誤診斷造成不可逆性大腦損害，2例合并心衰、腎衰死亡。

3討論

低血糖指血糖低于2.5 mmol/L，老年人低于3.0 mmol/L時，出現(xiàn)的交感神經(jīng)興奮及中樞神經(jīng)損害的臨床綜合征[3]。老年糖尿病并發(fā)低血糖是與老年糖尿病的以下特點有關(guān)：①老年糖尿病由于其病程較長，多伴有糖尿病神經(jīng)病變，高級自主神經(jīng)中樞功能低下，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性不能很好地被低血糖興奮[4]，易出現(xiàn)無感知的低血糖癥狀。②老年人腎上腺素、胰高血糖素、生長激素、腎上腺糖皮質(zhì)激素釋放減少，生理功能減退，當(dāng)血糖降低時，尤其是慢性降低時不能及時有效地調(diào)節(jié)血糖水平，易發(fā)生低血糖。③老年人隨著年齡的增長，腎小球濾過率（GFR）每年下降1%，胰島素清除障礙，肝臟糖原異生功能降低，特別合并肝腎功能不全時，影響胰島素和磺酰脲類藥物的代謝和清除，更易發(fā)生低血糖。④老年糖尿病患者多合并高膽固醇血癥、高血壓、血液流變學(xué)異常、動脈硬化，出現(xiàn)無感知的低血糖后，若不及時處理，血糖持續(xù)降低，出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖時，腦細胞嚴(yán)重缺乏能量，可產(chǎn)生一些酸性代謝產(chǎn)物，誘發(fā)腦血管痙攣，出現(xiàn)低血糖腦病[5]，如精神行為異常、抽搐，重者出現(xiàn)意識障礙和神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與定位體征，癱瘓的發(fā)作持續(xù)時間通常比TIA長，可持續(xù)數(shù)小時，對癥處理后癥狀與體征于短時間內(nèi)消失[6]。臨床上易誤為急性腦血管病，應(yīng)常規(guī)查血糖，做相關(guān)檢查予以鑒別。⑤部分老年人由于視力、手的靈巧度和感覺受損害，使抽吸和注射胰島素較困難，劑量的準(zhǔn)確性也差，因此易出現(xiàn)低血糖。

4對策

針對老年糖尿病并發(fā)低血糖這一特點，采取以下措施：①對初診糖尿病患者要加強糖尿病教育，推廣血糖自我監(jiān)測（SMBG），防止無癥狀低血糖的發(fā)生。②為防止低血糖的發(fā)生，對老年患者應(yīng)盡量避免使用作用強、持續(xù)時間長的磺酰脲類藥物，如優(yōu)降糖，可用新一代的磺酰脲類藥物格列美脲（商品名亞莫利，安萬特公司），其與細胞上的受體蛋白結(jié)合與解離迅速、靈活，發(fā)生低血糖頻率低，副作用少，患者的順應(yīng)性、安全性好。③對肝腎功能不好者，用胰島素補充或替代治療時要減量，合并糖尿病腎病時禁用經(jīng)腎臟排泄的磺酰脲類藥物，可考慮用糖適平、列奈類、a一糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物。④少用兼有降低血糖作用的藥物，如水楊酸鹽、磺胺類、氨茶堿、利血平、ACEI類、對乙酰氨基酚、三環(huán)類抗抑郁藥等。⑤許多研究顯示：空腹血糖和餐后血糖升高與年齡有直接關(guān)系，每增加10歲，空腹血糖可增加（15±5）mg/L.，餐后血糖可增加150mg/L[7]。雖然嚴(yán)格控制高血糖癥有利于防止微血管病變的發(fā)生，但還要強調(diào)的是血糖控制標(biāo)準(zhǔn)需要個體化，在老年人、嚴(yán)重和頻發(fā)低血糖者要輕一點[8]。在治療過程中，我們認(rèn)為老年糖尿病血糖一般控制在：HbAie<正常上限1%，空腹血糖達到（7.5±0.5）mmoI/L，餐后2h血糖在（9±1）mmoI/L即可。⑥為了每次注射胰島素劑量的準(zhǔn)確性和注射深度的準(zhǔn)確性，老年糖尿病患者最好使用胰島素注射筆；為了避免由于自身免疫作用，而導(dǎo)致血漿抗胰島素抗體或者抗胰島素受體抗體活性過高引起的一種自發(fā)性低血糖癥[9]，初始應(yīng)用胰島素替代或補充治療時，應(yīng)注射人胰島素或人胰島素類似物。

參考文獻：

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編輯/許言