外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血1例

摘 要：在法醫(yī)學(xué)損傷程度鑒定中，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是一個(gè)鑒定難點(diǎn)，特別是較輕的頭部外傷造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血，往往在鑒定過(guò)程中引起較大爭(zhēng)議。筆者試圖通過(guò)一起典型的多因素共存導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的案例，討論各種因素在成傷中的作用。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)學(xué)；蛛網(wǎng)膜下腔出血；損傷程度鑒定

一、案例資料

1.基本案情

王某，男，48歲，農(nóng)民。2014年5月3日在自家喝酒時(shí)（已喝白酒150-200克）被人打傷頭胸部。傷后感覺(jué)頭痛、頭暈，無(wú)昏迷、頸項(xiàng)強(qiáng)直等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，查體見(jiàn)右顳部輕度腫脹，左球結(jié)膜充血、右眶周輕度腫脹，有高血壓病史。當(dāng)日CT檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)小腦天幕及大腦鐮蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血量少且受限，后多次CT檢查均提示蛛網(wǎng)膜下腔出血、左側(cè)外囊區(qū)腔隙性腦梗死，至5月17日CT檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血吸收。

2.法醫(yī)鑒定

當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)法醫(yī)受理案件后，認(rèn)為傷情復(fù)雜，請(qǐng)示市局，未得出一致意見(jiàn)，按程序委托某大學(xué)司法鑒定中心鑒定，其鑒定意見(jiàn)為外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、無(wú)神經(jīng)癥狀和體征，構(gòu)成輕傷二級(jí)，鑒定書(shū)未引用提示王某患腔隙性腦梗死的CT結(jié)果，未提及王某飲酒及本身疾病情況。因?qū)Ψ疆?dāng)事人不服，提出重新鑒定，經(jīng)某省司法鑒定所鑒定，意見(jiàn)仍為輕傷二級(jí)，鑒定書(shū)中未論及飲酒和疾病對(duì)損傷的影響。

二、討論

1.致傷因素

蛛網(wǎng)膜下腔出血是指顱內(nèi)血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔[1]。分為外傷性和自發(fā)性?xún)煞N情況，二者的鑒別診斷是法醫(yī)學(xué)鑒定的重要任務(wù)，也是難點(diǎn)所在。在工作實(shí)踐中，這類(lèi)案例除外力作用外往往還有多種因素共同作用，如已有腦血管疾病、飲酒、情緒激動(dòng)等。此時(shí)，外傷對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的形成所起的作用，就應(yīng)科學(xué)的加以分析。Simonsen建議應(yīng)將這類(lèi)案件的法醫(yī)學(xué)鑒定表示為：“如果出血來(lái)自一條有病變的血管，或者基底動(dòng)脈的管壁有肉眼或鏡下可見(jiàn)的改變，則應(yīng)指出有自發(fā)性出血的可能， 雖然不能完全排除由外傷引起出血的可能性”[2]。但由于實(shí)踐中情況非常復(fù)雜，很難一概而論，需綜合分析各種因素。

（1）疾病。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血比外傷性更為常見(jiàn)，一項(xiàng)對(duì)全球范圍大樣本人群前瞻性調(diào)查顯示，每年的發(fā)病率為9.9—11.2/10萬(wàn)人[3]，通常由動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、高血壓動(dòng)脈硬化等腦血管疾病所致，腦血管造影、磁共振等手段可確定病因。本案中，王某未作腦血管造影和磁共振，無(wú)法排除腦血管疾病。但多次CT檢查均顯示左側(cè)外囊區(qū)腔隙性腦梗死，且影像學(xué)隨訪(fǎng)無(wú)動(dòng)態(tài)變化，提示為陳舊性病變，結(jié)合傷者有高血壓病史，說(shuō)明王某因高血壓致小動(dòng)脈及微小動(dòng)脈壁脂質(zhì)透明變性、小動(dòng)脈硬化，影響腦血管的彈性和收縮性，增加腦血管對(duì)損傷的敏感性。因此， 本例外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血， 不能排除腦血管病變作為個(gè)體的輔助因素。

（2）酒精。國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道均指出飲酒與蛛網(wǎng)膜下腔出血有密切關(guān)系。酒精對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因?qū)W和毒理學(xué)作用有：①使腦血管擴(kuò)張，增加腦血管對(duì)外傷的敏感性和出血的危險(xiǎn)性；②對(duì)新鮮血液刺激所致的腦血管痙攣起抑制作用，從而影響凝血機(jī)制；③使全身（包括腦）血流速度增快而使血壓升高；④影響運(yùn)動(dòng)的共濟(jì)協(xié)調(diào)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性，使頸部肌肉松弛，導(dǎo)致自我防護(hù)能力下降，易發(fā)生意外[4-6]。據(jù)研究，男性飲酒的酒精含量超過(guò)25克/天（以本地常見(jiàn)38-42度白酒計(jì)算不到70克），就會(huì)使腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)升高。

（3）外傷。典型的外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血通常由中度以上外傷造成，可發(fā)生于著力部位和非著力部位，出血常顯示出以腦挫傷灶為中心的特點(diǎn)，呈點(diǎn)片狀或彌散狀、界限明顯。鑒定要點(diǎn)為：①有明確頭部外傷史，多伴有腦挫傷、顱骨骨折；②損傷與外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)間間隔合理；③傷后出現(xiàn)劇烈的頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)痛等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、頸項(xiàng)強(qiáng)直等；④排除自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病理基礎(chǔ)。本案中，傷者頭部外傷后有頭痛、頭暈等癥狀，三小時(shí)后CT檢查發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，可以確定外傷與蛛網(wǎng)膜下腔出血存在因果關(guān)系，但外傷較輕、無(wú)腦挫傷、顱骨骨折，存在高血壓、腔隙性腦梗死等疾病，不符合典型外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的條件。

（4）其他因素。實(shí)踐中，經(jīng)常遇到一些本身作用輕微，由于其作用使原有的或潛在的疾病突然發(fā)作或急劇惡化，而發(fā)生明顯不良后果的因素。常見(jiàn)的有：過(guò)度用力、劇烈運(yùn)動(dòng)或勞累、情緒激動(dòng)或緊張、驚嚇、高熱或低溫、飽脹、某些藥物或毒品作用等。具體作用于某個(gè)人，可能只有其中一類(lèi)，也可能幾類(lèi)因素共同作用。按照病理生理學(xué)的觀(guān)點(diǎn)，這些因素作為一種對(duì)機(jī)體的刺激作用，使機(jī)體自我保護(hù)反射性的交感神經(jīng)興奮和腎上腺素、兒茶酚胺類(lèi)的內(nèi)分泌激素分泌增多，迅速出現(xiàn)心率增加、呼吸加速、血流加快、血壓升高、出汗等， 統(tǒng)稱(chēng)為機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。本案中，除有“用力打斗”外，“情緒激動(dòng)”是肯定存在的。

2.此類(lèi)案件鑒定需注意的問(wèn)題

隨著社會(huì)法治的進(jìn)步、公眾法律意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)法醫(yī)學(xué)鑒定要求越來(lái)越高。而14年1月1日起施行的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》在總則中提出傷病并存的案件要明確關(guān)系、分清主次，更要求鑒定人在此類(lèi)案件中必須全面調(diào)查案情，收集病史和臨床癥狀，在充分證實(shí)頭部外傷的同時(shí)還要仔細(xì)檢查，積極的尋找并發(fā)現(xiàn)出血原因，充分考慮各種因素的存在，合理解釋出血機(jī)制。本案中，筆者認(rèn)為應(yīng)考慮酒精、疾病、外力、情緒激動(dòng)等因素的綜合作用。如果在王某受傷初期，鑒定人要求其進(jìn)行腦血管造影、磁共振等手段來(lái)證實(shí)或排除腦血管病變，可能就不會(huì)導(dǎo)致案件重復(fù)鑒定、久拖不決，這也是我們工作中應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]賈建平，陳生弟.神經(jīng)病學(xué).第7版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：193

[2]Simonsen J. Fatal subarachnoid hemorrhage in elation to minor head injuries[J]. J For ensic Med， 1967， 14： 146

[3]高彩榮.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血[J].法醫(yī)學(xué)雜志.1990，5（1）：25

[4]于曉軍，吳家馼，吳梅筠等.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的研究現(xiàn)狀[J].法醫(yī)學(xué)雜志1998，14（1）：46

[5]張益鵠.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血[J].法醫(yī)學(xué)雜志.1998，14（4）：249

[6]賈建平，陳生弟.神經(jīng)病學(xué).第7版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：201

作者簡(jiǎn)介：

榮濱，男，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)鑒定和法醫(yī)技術(shù)性證據(jù)審查工作。