原發性失眠癥的行為治療與護理

1原發性失眠癥的病因

Spielman于1987年提出了原發性失眠癥的3P模式，將原發性失眠的影響因素依據病程分為三類以解釋失眠的形成及持續。該模式主張，不僅要關注促使失眠的誘發事件（促發因素[precipitating factor]），更需要考慮個體潛在的容易失眠的特性（素質因素[prediposing factor]），以及導致失眠慢性化的因素（持續因素[perpetuating factor]）。從心理行為角度提出的3P模式，可以解釋原發性失眠及慢性化的原因。

Bonnet與Arand[1]主張，失眠是一個24h的疾病，生理過度喚醒是造成失眠的原因。以往研究發現，原發性失眠者相對于正常者有較高的心身喚醒狀態，自主神經系統的幾個生理指標：包括體溫、心跳、血壓、代謝率與肌肉緊張度等，失眠者皆高于正常睡眠者。此外，相對于正常睡眠者，原發性失眠者在睡前或入睡后有顯著增快的心率，提示失眠者從睡前至入睡后，自主神經系統皆較正常者活躍。給予正常睡眠者咖啡因可以制造出類似睡眠者的生理喚醒狀態。一段時間之后，這些正常睡眠者即可產生與睡眠者類似的過度喚醒狀態，即使經過睡眠剝奪，過度喚醒狀態仍使得這些受試者夜間入睡時間延長以及白天不易入睡。通過放松訓練或生物反饋治療，降低失眠癥的過度喚醒狀態，皆能有效改善失眠。

2治療與護理

原發性失眠癥的治療主要包括藥物和非藥物治療，藥物治療起效時間短，見效快，對縮短患者潛伏期、減少覺醒時間及覺醒次數有改善作用。但是，長期應用會顯現出很多弊端，如：殘留效應和積蓄效應、耐藥性、.依賴性、戒斷反應、.副作用等。比如有的安眠類藥物可影響患者認知功能。近2年我們嘗試著用非藥物治療，制定治療計劃和護理措施，具體實施方法如下。

2.1一線干預措施-認知行為療法早在1972年Bootzin[2]就依據行為治療理論，提出了失眠的“刺激-控制療法”，并被美國睡眠學會指定為失眠的推薦療法，Morin和Kowatch在1993年又整合了睡眠限制治療、睡眠衛生教育以及認知治療，合稱為失眠的認知行為療法，以下對認知行為療法的四個方面簡要介紹如下：

2.1.1刺激控制療法刺激控制療法是幫助失眠者減少與睡眠無關的行為，建立規律的睡眠--覺醒模式，具體包括以下幾個方面：①除了睡覺時間以外，其他時間不要呆在床上或臥室里，把床當做睡覺的專用場所，不在床上從事與睡眠無關的活動，不要躺在床上看書、看電視、聽廣播等，性活動是惟一的例外。②躺在床上20min后，如果仍睡不著，必須起床離開房間，去做些輕松的事情，等到再有睡意時才上床。假如始終沒有睡意，那就得重復上述步驟直至天明。③白天不要打盹。最后，不論每天的睡眠時間是多少，1w內堅持一個固定的睡眠—覺醒時間表。

2.1.2.睡眠限制治療（SRT）這種治療模式也被推薦應用于起始和睡眠維持的患者，雖然沒有足夠的循證醫學證據支持SRT作為 一種單一的療法，大部分的行為睡眠醫學專家依然認為，SRT是睡眠認知行為治療的重要組成部分。

失眠的患者往往會改變自己的作息習慣，晚上很早上床或增加白天的臥床時間，試圖通過增加臥床時間來換取更多的睡眠時間，但事與愿違，睡眠限制療法就是針對這種睡眠習慣而設計的。睡眠限制治療是通過限制患者的臥床時間，減少花在床上的非睡眠時間，人為造成輕度的睡眠剝奪狀態，使患者對睡眠的渴望度增加，達到提高睡眠效率的目的。

SRT 的主要步驟如下：①先記1w的睡眠日記，重點記錄入睡時間、實際睡眠時間、臥床時間、覺醒次數及覺醒時間等；②根據睡眠日記計算出該周每晚平均的睡眠時間和睡眠效率。睡眠效率計算公式：睡眠效率=實際睡眠時間／臥床時間×100%；③以上周平均每晚睡眠時間作為本周的臥床時間（TIB），但TIB不能少于5h。

臥床時間一旦固定，上床及起床時間也要隨之確定下來?；颊叩呐P床時間將會縮短，接近于實際睡眠時間，造成部分睡眠剝奪狀態。這種部分睡眠剝奪相當于減少了睡眠潛伏期和入睡后的覺醒時間，因此在治療的初始階段，患者獲得了較少的睡眠，但是他們是以一種更高效的方式來睡眠。也就是說，他們能較快入睡，并且入睡后能保持更多的深睡眠時間，睡眠效率較前提高。

本周平均每晚的睡眠效率在90%以上，則下周可增加5min的TIB；如果睡眠效率在85%~90%，則繼續維持原來睡眠--覺醒時間表；如果睡眠效率低于85%，則下周相應的減少15min的TIB。通過周期性的調整TIB，直至達到理想的實際睡眠時間。

2.1.3.睡眠衛生教育常用的衛生宣教內容包括：睡前避免飲茶、飲酒和喝含咖啡因的飲品、避免吃不易消化的食物；睡前不要打盹；規律鍛煉，但在睡前避免進行大強度的運動；晚上避免吸煙；使光、噪聲和高溫對睡眠的影響最小化；不要在覺醒狀態下長時間躺在床上；了解年齡對睡眠的影響，以降低對睡眠的期待。

2.1.4.認知治療認知治療是尋求改變患者對睡眠和失眠的不合理信念和態度，不合理的信念和態度主要有：①不切實際的睡眠期望（每晚我必須睡8h以上）；②對失眠的原因的錯誤看法（我的失眠完全是因為體內某些化學物質不平衡引起的）；③過分夸大失眠的后果（由于失眠我什么事情都做不了，失眠會給自己的身體健康帶來嚴重損害）。通過對特定的不合理的睡眠認知進行矯正以及認知重構技術，重新形成他們更具適應性的態度。

2.2.二線干預措施-松弛治療松弛治療是近年來逐漸被醫學界所重視的一種放松療法，他包含多種不同的技術，主要有：漸進性肌肉放松訓練、意象聯想、冥想等。松弛治療適用于各種原因引起的入睡困難或夜間醒后難以入睡的失眠，即可用于偶爾發作的失眠，也可用于慢性失眠癥，對伴有焦慮的失眠癥療效更好，大部分松弛治療都可以通過聆聽指導語和相應的音樂，由患者自己完成，應用較為方便。

3小結

目前，原發性失眠的治療依然是藥物治療占主導地位。大多數安眠藥都存在耐受性和依賴性，不能長期應用，同時藥物的存留現象會影響患者第2d的工作、生活，降低日間覺醒功能，干擾夜間睡眠。

失眠癥患者多存在對睡眠與失眠的錯誤認知，常過分夸大失眠對身體健康、日間生理和心理功能的影響。患者把白天的焦慮、抑郁、易怒等負性情緒完全歸結于失眠的影響。這種負性情緒長期積累，使患者更加害怕失眠、精神緊張，夜間愈加難以入睡，從而使患者進入“失眠-對失眠的恐懼-失眠加重”的惡性循環中，難以治愈。

針對原發性失眠的病因，以認知行為療法為代表的非藥物療法的出現，很好的解決了引起失眠的核心問題。非藥物治療著重于糾正患者對睡眠及失眠的不良認知，減輕患者對失眠后果的恐懼以及焦慮、抑郁情緒，幫助患者建立新的應對方式及行為習慣，并配合科學的松弛療法等，最終達到改善睡眠的目的。因此，相對于藥物治療，非藥物治療起效平穩，療效持續時間長，并且沒有藥物治療的依賴性和成癮性，具有廣闊的前景。

參考文獻：

[1]Bonnet. MH，Arand D:Caffeine use as a model of acute and chronic insomnia.Sleep[J].Joumal of Sleep Research ＆Sleep Medicine，1992，15(6):526-536.

[2]Edinger JD， Means MK.Cognitive-behavioral therapy for primary insomnia[J].Chnical Psychology Review，2005，25(5):539-558.

編輯/蘇小梅