案例教學貫穿消化內科學習 提高醫學生學習效果

摘要：參照現代醫學模式，結合臨床醫學專業學生的學習進度，在不同學習階段給予不同層次的案例貫穿于消化內科學習的整個階段，提高學生學習興趣，掌握消化內科的基礎知識的同時鼓勵學生早期接觸臨床，為日后進入臨床第一線打下扎實的根基。

關鍵詞：案例教學；消化內科；自主學習

目前，我國高等醫學教育大部分院校仍然采取\"以學科為中心\"的傳統模式，專業基礎-專業理論-專業實習3個環節分段式學習，使得知識結構不緊密，學生理論知識與實踐環節相脫節，往往在后期臨床學習過程中忘了前面的基礎知識，不利于將理論知識應用于臨床實踐，影響了學生綜合分析問題、解決臨床實際問題的能力。現代醫生培養的模式已由單純的生物醫學模式向生物醫學-心理-社會醫學新模式轉變，要求1名合格的醫生不僅要有扎實的醫學知識，還必須具備綜合分析問題、團隊合作、良好的溝通能力、正確處理醫患關系等多方面的技能。因此，\"早期接觸臨床、早期接觸科研、早期接觸社會實踐\"的三早模式越來越成為國內大多數院校提倡的教學模式。

消化內科作為一門專業性很強的學科，常見疾病如消化性潰瘍、肝硬化、急性胰腺炎等在診斷治療上各有特點[1]。同時又有部分疾病如自身免疫性肝炎、原發性肝癌、胰腺癌等具有發病隱匿、不被重視、發現時往往已導致嚴重后果等問題。近年來，膠囊內鏡、超聲內鏡、共聚焦內鏡、經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）等新技術的應用與發展使得消化內科疾病的診斷與治療提供了新的途徑，學生在短暫的實習階段想要完全掌握所有內容難度非常大。因此，鼓勵學生早期接觸臨床，從學生剛入校開始就讓學生對消化內科疾病有初步的印象，在相關課程介紹中采用問題導向式學習（problem based learning，PBL）、案例式教學（case based learning，CBL）、互動式學習、多媒體教學等多種教學手段結合[2]，為實習提供良好的基礎、為日后成為專業的消化內科醫生顯得尤為重要。

1采取\"以問題為導向\"的學習模式

為了讓學生盡早接觸臨床，真正樹立起對未來成為一名合格醫生的理想，蚌埠醫學院臨床醫學專業學生從大一接觸最基礎的醫學知識開始，就在部分專業采取\"以問題為導向\"的學習模式，先讓學生接觸與消化系統疾病有關、激發學生興趣的臨床案例，如\"為什么會嘔吐？\"、\"解大便怎么都是血？\"等生活中常見的案例，模擬案例的發生（部分學生還根據案例拍成短片），側重學生在尚未接觸到診斷學、消化內科這些臨床學科之前就對消化內科的案例有初步的認識，能利用已經學習的解剖、生理等基礎知識為根基，通過大量文獻的查閱初步分析疾病的常見癥狀及簡單的治療措施。該階段的案例選擇往往癥狀典型，與生活關聯密切，容易診斷，對癥治療效果好，如大量飲酒導致的急性胃炎等。

學生進入大二、大三階段，已經開始學習病理生理學、病理學、藥理學、診斷學等相關學科，對疾病的發生、發展、病因、誘因等有了更深的認識，在此基礎上，我們升華案例的層次，將案例設計得更加復雜化，迷惑化，案例的展示分層次出現，首先給學生提供的是一些容易與其他疾病混淆的臨床表現，如胸前區疼痛（既有可能是食管炎，也有可能是心絞痛）。學生通過查閱資料學會與其他疾病進行鑒別診斷，在后續提供的資料中通過各種檢查手段幫助疾病的確診。在案例的后期陳述中，藥物的治療及其它介入性治療手段還要注意可能引起的副作用，讓學生能認識到治療過程中需要結合患者的自身情況，采用\"因人而異，因病而異\"的個體化治療，同時引入社會倫理問題、醫患關系等相關治療，更真實地模擬臨床實際情況，讓學生將自己作為一名真正的醫生對\"假象的患者\"進行心理疏導、針對性治療等，對臨床有一個更深層次的認識。

2實習教學與案例教學

醫學是一門理論與實踐結合十分緊密的科學[3]，實習教學在其教學活動中占據著不可取代的地位，是醫學生向臨床醫師轉換的重要環節。進入實習階段，學生經過前期幾輪的案例培訓已對消化內科疾病有了較清晰的認識，該階段更加強調理論學習與臨床實踐的緊密結合。案例是消化內科學教學的重要資源，利用案例教學是一個很好的輔助手段。在消化內科專業理論教學內容的講述中，我們注重充分利用多媒體教學、網絡平臺等手段，講述疾病的過程中，重視典型圖片、視頻、典型案例的應用，此時案例的選擇直接取自臨床病例，緊接著的實習過程學生直接接觸該患者，讓學生更有真實感，同時利用各大醫學院校網站及國外優秀醫學網站如國際臨床網（cliniWeb international）、醫學世界檢索（medical world search）為學生提供最新的診療技術和科研進展[4]，讓學生在實習過程中理論聯系實際，在臨床帶教老師的指導和幫助下主動學習、與教師互動討論、團隊協作，為患者制定以患者為中心、站在患者角度的、綜合患者的病情、精神狀態、經濟狀況等多方面因素的較為合理的治療方案，并為其后續治療和隨訪提出指導意見。當今社會醫患關系問題尖銳、復雜化，實習過程中帶教老師以身傳教，教會學生首先將\"患者\"當做\"人\"來對待，而不是\"病\"來治療，治療方案的制定因人而異，對癥治療的同時正確處理好醫患關系，緩解患者壓力，爭取讓患者身心都能滿意。當然，學生在實習過程中畢竟臨床經驗還不豐富，考慮問題往往會簡單化、理想化，處理醫患關系可能會出現極端化表現，帶教老師要在肯定學生的同時對其方案做出調整，使之適用于患者個體。

通過剛入醫學院校典型案例的接觸，至中期階段復雜化案例的適應，至實習階段真實案例的應用，我校醫學生經過幾輪次地緊緊圍繞案例的學習模式，明顯提高了他們對消化內科知識的掌握，帶著強烈的興趣，在真實的使命感、責任感的驅動下，既掌握了消化內科的相關基礎知識，又能做到理論結合實際，早期接觸患者，早期以醫生的狀態融入臨床工作中，為日后早日進入臨床第一線打下扎實的根基。

3對消化內科相關教師的要求

當然，案例全程貫穿于消化內科知識學習的過程中，對消化內科相關教師也提出了很高的要求。前期的教學過程中，基礎學科的教師臨床經驗缺乏，往往更側重于理論教學。后期的實習過程中，因帶教老師臨床醫療工作繁忙，帶教老師常常不固定，容易出現課前準備不足、缺乏周密的教學計劃等問題，很難保證較高的帶教效果和質量。因此要求基礎學科教師與臨床醫生多接觸，在掌握基礎知識的同時，對臨床常見病例能結合理論提出一定的診斷、治療措施。臨床帶教老師要緊密跟蹤相關學科專業前沿知識和最新技術手段，能將最新的消化內科專業知識教授給學生，同時注重人文精神與專業知識的結合[5]，讓學生真正學有所成，為日后成為一名造福于人類的合格醫生打下扎實的基礎。

參考文獻：

[1]郭杰芳，徐曉璐，李兆申.以問題為基礎教學模式在消化內科臨床教學中的實踐與探索[J]. 衛生職業教育，2010，28(8):85-86.

[2]李凌，朱利娜，張寶，等.八年制醫學教育PCR教學模式的系統構建與實踐[J].中國高等醫學教育，2012，(5):118-119.

[3]周衛真，賈凱，劉正新，等.在消化內科理論授課中引入例證分析的評價[J].中國病案，2009，10(8):38-39.

[4]郭曉云，周潔.網絡資源在消化內科教學中的應用[J].山西醫科大學學報:基礎醫學教育版，2008，10(5):629-630.

[5]幺立萍，劉飛，孫力，等.消化內科臨床教學的幾點體會[J].西北醫學教育，2010，18(3):592-595.編輯/肖慧