伴痛性強直痙攣發作的視神經脊髓炎22例臨床分析

摘要：目的 研究22例伴發痛性強直痙攣（PTS）的視神經脊髓炎（NMO）的臨床特點。方法 納入伴發痛性強直痙攣的視神經脊髓炎22例，分析臨床表現及血清AQP4抗體、磁共振結果，探討、總結其發病特點。結果NMO病例中PTS的發生率為32.4%（22/68），18例（81.9%）在復發病程中出現PTS；男：女=3：19；PTS發生于上肢11例（50.0%）、下肢7例（31.8%）、上下肢4例（18.2.%）；血清AQP4抗體陽性19例（86.4%）、陰性3例（13.6%）；顱腦MRI有腦病灶7例（31.8%），無腦部病灶15例（68.2%）；脊髓MRI病灶累及頸髓10例（45.5%）、胸髓8例（36.3%）、頸、胸髓4例（18.2%）。結論PTS在國人NMO中的發生率高于MS，女性患者、復發性病程的NMO更易發生PTS，PTS易累及上肢或四肢，要重視女性、復發型、存在頸段脊髓病變的NMO病例。

關鍵詞：視神經脊髓炎；痛性強直痙攣

痛性強直痙攣 (painful tonic spasm，PTS) 指發生于四肢的放射性異常疼痛及強直性痙攣，持續范圍在數秒～數分鐘，不伴有意識障礙。Mathews[1]首先在1958年使用此術語描述涉及多發性硬化（multiple sclerosis，MS）患者單個或多個肢體的、反復發作的強直性痙攣（肌張力障礙）。PTS常見報道于多發性硬化，嚴重影響患者急性恢復期的康復活動和日常生活質量[2]。目前國內尚無關于視神經脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）伴隨PTS的相關研究，我們通過分析22例病例，總結此類病例的臨床特點，便于在臨床工作中早期識別、給予恰當的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料參照2006年Wingerchuk等[3]NMO診斷標準，納入我院2000年～2013年收治的臨床確診NMO 68例，其中伴隨PTS的NMO 22例，男性3例，女性19例，年齡中位數47歲（范圍18歲～69歲），病程中位數4.9年（范圍3個月～19年）。

1.2 方法收集22例伴隨PTS的NMO病例的臨床資料、血清NMO-IgG／AQP4抗體結果及磁共振檢查結果進行分析。

2 結果

2.1 NMO中PTS的發生情況68例臨床確診NMO病例中22例出現PTS，發生率32.4%（22/68）。4例（18.1%）在首次病程中出現PTS，18例（81.9%）在復發病程中出現PTS。出現PTS的病程時間中位數為2.3年（范圍3個月～7.9年）。

2.2 PTS的臨床表現發生部位：單個上肢3例，單個下肢4例，單側肢體1例，雙上肢8例，雙下肢3例，四肢3例。癥狀表現：放射性異常疼痛4例，強直性痙攣6例，同時出現放射性異常疼痛及強直性痙攣12例。有3例伴隨皮膚發紅、泌汗等自主神經癥狀。痙攣持續了數秒或數分鐘，無一病例出現發作先兆、意識喪失、括約肌失禁。

2.3 伴隨PTS的NMO病例的血清NMO-IgG／AQP4抗體結果血清AQP4抗體陽性19例（86.4%）， 血清AQP4抗體陰性3例（13.6%）。

2.4 伴隨PTS的NMO病例的磁共振（MRI）資料

2.4.1 頭部MRIMRI有不提示或非典型MS樣腦病灶7例（31.8%），頭部MRI未見異常15例（68.2%）。

2.4.2 脊髓MRI頸段脊髓存在縱向延伸病灶10例（45.5%），胸段脊髓存在縱向延伸的病灶8例（36.3%），病灶縱向延伸同時累及頸、胸段脊髓4例（18.2%）。

3 討論

痛性強直痙攣多發生于MS，國內外報道的發生率約3.8%～17%[4~6]。國外NMO患者中PTS的發生率約14%～25%，高于MS中的發生率[7，8]。國內尚無NMO伴隨PTS的研究，本研究中PTS在NMO病例中的發生率為32.4%（22/68），高于國內學者報道的MS中PTS的發生率，與國外學者的研究有一致性。我們發現此類病例多發生于女性，同樣，Guillain[9]報道了一個年輕NMO女性發生強直性痙攣的詳細情況。Komolafe[10]等報道了一位28歲尼日利亞NMO女性出現痛性強直性痙攣、四肢癱等表現。Wingerchuk[11]等報道35％的痛性痙攣的發生在復發-緩解型NMO（17/48例），而我們報道的比例更高（81.9%）。

NMO患者發生PTS的機制尚不清楚。目前普遍認為MS中PTS的產生是在相鄰的脫髓鞘軸突間，神經沖動發生交叉傳導---即\"短路\"現象所致，刺激向心沖動到達脫髓鞘區可向鄰接的向心通路或硬化斑內離心軸突擴展，如：在脊髓側索及入髓神經根處有脫髓鞘硬化斑，神經沖動傳達到病變部位時，興奮在硬化斑內擴散到運動通路， 引起同側肢體強直發作；興奮由運動通路橫向傳遞至感覺通路，出現對側肢體的疼痛、燒灼感、閃電樣發作[12，13]，類似的觀點可以為NMO所應用。Ostermann和Westerberg[14]等認為，軸突的二次興奮釋放可溶性炎性介質，可溶性花生四烯酸酸性代謝物---白三烯C，已被證明有能力興奮去極化浦肯野細胞，是導致MS和NMO出現強直性痙攣的主要潛在關聯因素。

PTS可能發生在NMO病程中的任何時間，我們的NMO病例出現PTS癥狀的平均病程時間為2.3年（范圍3個月～7.9年），4例（18.1%）在首次病程中出現PTS，經典表現是在NMO起病后2～3個月發生，與國外報道的相似[7]。我們的病例中中PTS通常表現為發生在1個或多個肢體的放射性異常疼痛或短暫、復發的肌張力增高，持續數秒鐘或數分鐘，沒有發作前兆、意識喪失、括約肌失禁，與以往報道一致[11]。我們發現痛性強直痙攣累及上肢或上下肢同時受累較常見，占68.1%（15/22），而脊髓MRI檢查顯示病灶累及頸段脊髓占多數（63.6%，14/22），分析后認為NMO患者中PTS發病情況與病灶位置有關，其好發的病變部位多位于頸段脊髓，因此推測頸髓病變是痛性強直痙攣發生的病理解剖學基礎。

如果不熟悉PTS與NMO的聯系，特別是在沒有其他NMO表現作為疾病發病標志時，可能導致NMO診斷困難。我們通過研究發生PTS的NMO病例，得出PTS在本國NMO中的發生率高于MS，女性患者、復發性病程的NMO更易發生PTS，PTS易累及上肢或四肢，可能與頸段脊髓為好發病變部位有關。

因此，要重視女性、復發型、存在頸段脊髓病變的NMO病例，此類病例好發痛性強直痙攣，一旦發生PTS要積極給予適當的、有益治療，減輕患者痛苦，提高其生活質量。

參考文獻:

[1]Matthews WB. Tonic seizures in disseminated sclerosis. Brain，1958，81(2):193-206.

[2]Boneschi FM，Colombo B，Annovazzi P，et al:Lifetime and actual prevalence of pain and headache in multiple sclerosis[J].Mult Scler，2008，14:512-521.

[3] Wingerchuk DM，Lennon VA，Piuock SJ，et al．Revised diagnostic criteria for neummyelitis optica[J].Neurology， 2006，66：1485-1489．

[4]Berger JR， Sheremata WA， Melamed E. Paroxysmal dystonia as the initial manifestation of multiple sclerosis[J].Arch Neurol，1984，41(7):747-750.

[5]吳明，董萬利，方琪，等.100例多發性硬化的發作性癥狀臨床分析.神經疾病和精神衛生，2007，7:95-97.

[6]楊廷芳，任立軍，王萍.多發性硬化的發作性癥狀.神經疾病和精神衛生，2005，5: 286-287.

[7]Usmani N，Bedi G，Lam BL，et al.Association between paroxysmal tonic spasms and neuromyelitis optica[J].Arch Neurol，2012，69(1):121-124.

[8]Kim SM，Go MJ，Sung JJ，et al.Painful tonic spasm in neuromyelitis optica: incidence， diagnostic utility， and clinical characteristics[J].Arch Neurol，2012，69(8):1026-1031.

[9]Guillain G AT， Bertrand I， et al. Sur un forme anatomo-clinique speciale de neuromyelite optica speciale de neuromyelite optique necrotique aique aves crisis toniques tetanoides[J].Ann Med，1928，24:24-57.

[10]Komolafe MA， Komolafe EO， Sunmonu TA， et al. New onset neuromyelitis opticain a young Nigerian woman with possible antiphospholipid syndrome: a case report[J].J Med Case Reports，2008，2:348.

[11]Wingerchuk DM， Hogancamp WF， O'Brien PC， Weinshenker BG. The clinical course of

neuromyelitis optica (Devic's syndrome)[J].Neurology，1999，53(5):1107-1114.

[12] Eriksson M，Ben-Menachem E，Andersen O. Epileptic seizures， cranial neuralgias and paroxysmal symptoms in remitting and pr ogressive multiple sclerosis[J].Mult-iple Sclerosis， 2002，

8(6):495-499.

[13] Felts PA，Kapoor R， Smith KJ. A mechanism for ectopic firing in centr al demyelinated axons[J].Brain，1995，118(5):1225-1231.

[14] Ostermann PO， Westerberg CE. Paroxysmal attacks in multiple sclerosis[J]. Brain，1975，98(2):189-202.編輯/許言