老年患者圍手術期處理分析

摘要：目的探討老年患者圍手術期處理方法，提高老年患者手術成功率。方法對我科收治76例老年手術患者的臨床資料進行回顧性分析總結。結果76例患者術后65例治愈出院，8例好轉出院，自動出院2例，死亡1例。結論做好圍手術期管理，加強多學科協作，根據術前檢查綜合分析，能提高老年人圍手術期安全，降低并發癥發生。

關鍵詞：老年;圍手術期

隨著人們生活水平的不斷提高，人們壽命逐漸延長，老年患者不斷增多。由于老年人生理特點與青壯年人不同，若術前準備不充分，處理方法不當，就可發生嚴重并發癥，甚至危及患者生命。據報導，70歲以上患者術后并發癥2倍于50歲年齡組，術后1個月死亡率3倍于50歲年齡組[1]。近年，隨著現代醫療技術發展，加強和重視圍手術期管理，高年齡已不是手術絕對禁忌，很多高齡老人疾病得到了治療。我科自2008年3月~2013年10月收治76例60歲以上老年患者，現將圍手術期處理的情況報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者76例，男性53例，女性23例，年齡61~82歲，平均71.5歲，其中胃部疾病12例，腸道疾病25例，膽道疾病18例，腹股溝疝14例，泌尿系疾病1例，大隱靜脈曲張6例。

1.2術前合并疾病本組患者經術前檢查，發現大多有合并癥，合并癥有高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫及糖尿病等。其中，合并高血壓者有45例，合并糖尿病者有15例，合并心臟病者有10例，合并慢性支氣管炎有6例，同一患者并兩種以上疾病者有20例。

1.3處理措施①術前檢查血常規，肝、腎功能，心、肺功能 ，血脂、血糖及凝血功能。②根據患者合并疾病情況，給予相應處理；應用藥物改善冠狀血管血流，保護心臟功能。高血壓者調整血壓于正常范圍，130~140/80~90mmHg間。有糖尿病者給控制在6.5~8.6mmol/L。③擇期及限期手術前常規用抗生素，有呼吸系統感染者用藥到炎癥控制后手術。④術中術后充分給氧，心電監護，監測血氧飽和度、血糖以及尿量，加強支持治療及護理。⑤與患者充分交流，減輕患者思想壓力，樹立信心，積極配合。⑥部分患者加用中草藥進行調理。

2結果

全組患者治愈65例，好轉8例，自動出院2例，死亡1例。術后出現并發癥10例，其中肺部感染5例，腹腔感染2例，切口感染5例，多器官功能衰竭1例。

3討論

3.1術前準備老年人術前進行全面檢查了解重要器官功能狀況，是圍手術期處理重要環節。老年人術前常并存有其它系統疾病，術前要對這些疾病給予診治。術前行三大常規，肝、腎功能，心、肺功能，血脂、血糖、凝血功能以及其它輔助檢查，能明確患者有無合并疾病。加上老年人機體免疫力下降，反應低，這加大手術風險。因此，對比較重要的影響手術的合并癥必須給予相應處理。

3.1.1心血管病是老年人發病最高的疾病，也是影響患者手術的重要并存癥。對合并高血壓患者，除收縮壓大于180mmHg或舒張壓大于110mmHg外，并不是一個獨立風險因素[2]。術前用藥物控制血壓，β受體阻滯劑是圍手術期控制血壓首選藥物，既可預防血壓波動，又可減少心肌缺血發生率。對合并心臟疾病患者，如病變相對穩定患者，手術風險低，可在嚴格監測下給予手術。如病情嚴重者，必須請專科醫生協作處理、評詁，避免增加圍手術期病死率。高齡患者合并心肌梗塞、腦血管意外，術后很可能復發，急性期盡可能避免手術，一般需隔3個月，才能接受手術[3]。

3.1.2對于合并糖尿病患者，由于高血糖能抑制傷口的炎性反應和新生血管生成、纖維化、修復膠原聚集；抑制多形核白細胞功能，使感染的風險增加；微循環障礙導致組織乏氧、營養障礙，導致傷口不愈合，因此糖尿病患者圍手術期并發癥發生較非糖尿病患者高5倍左右。所以嚴格控制血糖對術后患者恢復有很大意義，但血糖控制不能過低，過低增加心、腦血管異常發生，我們認為在6.5~8.6mmol/L較理想。一般口服降糖藥即可達到要求，對使用胰島素患者，應規律監測血糖，血糖控制即可手術。

3.1.3合并呼吸系統疾病者，必先戒煙，練習咳嗽，應用抗生素及對癥支持治療。

3.1.4對合并其它病者，給予相應處理。另外對患惡性腫瘤或需要行胃腸造屢患者，其心理反應大，有不同程度恐懼、煩躁或抑郁，必須做好心理治療，耐心向患者分析病情，講明手術必要性，使患者平靜面對現實，樹立信心，積極配合治療。

3.2術中處理老年患者新陳代謝下降，對藥物的耐受量下降，因此正確選擇麻醉方式能減少術后并發癥發生。腹部及下肢手術盡量選擇持續硬膜外麻醉，但持續硬膜外麻醉對心血管影響比較大，合并有心肺疾病老年人宜選用全身氣管內麻醉，但麻醉不要太深。本組患者中選用氣管插管麻醉42例，采用硬膜外麻醉29例，采用局部浸潤麻醉5例。術中監測動脈壓及靜脈壓，根據患者情況選擇簡單術式，盡量縮短手術時間，嚴格止血，短時間內不要輸入過多液體，既要解決原發病又顧及合并疾病，才能達到最佳手術效果。

3.3術后處理術后老年患者心血管并發癥多發生在3d內，因此要嚴蜜觀察，給心電監護，加強護理，定時復查血氣及電解質，維持體內生理平衡。術后注意止疼及排尿，因疼痛或尿潴留會導致嚴重的高血壓[4]，誘發心血管病發生，也易誘發高血糖，導致呼吸循環功能障礙。疼痛也造成患者心理恐懼，限制術后活動，因此要及時鎮痛，給用鎮痛藥或使用鎮痛泵。經常保持給患者拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰，早下床活動，可減少肺部并發癥發生和預防靜脈血栓形成。術前并有糖尿病者，要定時監測血糖，根據血糖及尿糖及時調整方案，防止低血糖發生。對有引流管患者，注意引流物的顏色和引流量，如術后引流量較多，且顏色較深，應警惕有無出血；如引流物較混濁或有臭味，應考慮有否感染，要做引流物細菌培養加藥敏試驗，及時更換有效抗生素。術后禁食使營養補充受限，老年人機體修復能力差，尤其是術前有營養不良及慢性病者，術后必須加強營養，補足維生素，補充蛋白，繼續糾正貧血，必要時給胃腸外營養。術后加強預防和治療感染，老年人免疫力低，或并有糖尿病，或術中有污染等，都易引起術后局部或全身感染，本組中10例感染者有8例是糖尿病患者，有2例全麻后分泌物多，患者臥床時間久，引起肺部感染。所以，術后常規使用抗生素，控制血糖，及時更換切口敷料，加強護理等都能很好預防感染。

總之，只要充分做好術前準備，有效控制并存疾病，術中、術后加強監護和預防，及時處理各種并發癥，老年人圍手術期是可以安全度過的。

參考文獻:

[1]和淑英，劉風云，范靜麗.胃癌患者圍手術期營養支持的護理[J].中外醫療，2009，28(15)：152.

[2]蔡秀軍，王知非.合并心血管疾病腹腔鏡手術風險及處理[J].中國實用外科雜志，2008，28(2):114-115.

[3]梁力建，林建華，廖斌.外科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2004:104-105.

[4]袁聯文，周建平.老年人心血管系統病理生理改變及常見心血管疾病圍手術期處理[J].中國實用外科雜志，2008，28(2):97-98.

編輯/申磊