呼吸系統疾病對抗生素的合理選擇的策略研究

摘要：抗生素類藥物在現在臨床內科醫學上得到了廣泛的應用，已經成為醫學界非常重要的藥物類型之一。但近年來出現很多因為使用抗生素不當而對病情的治療不利或對患者的身體健康造成不可逆轉的損傷，甚至威脅到患者生命，但是抗生素使用不當則會導致十分嚴重的后果。因此呼吸系統在選擇抗生素的時候應當堅持謹慎的原剮。本文結合我院的實際情況為呼吸系統疾病對于抗生素的合理選擇提供科學依據。

關鍵詞：抗生素；呼吸內科；合理選擇

隨著臨床上抗生素的廣泛應用，如何進行合理的使用也成為目前較突出的問題，在此將呼吸系統疾病對抗生素的合理選擇的分類特點及應用總結如下。

臨床常用的抗生素[1]包括β-內酰胺類、氨基糖苷類、大環內酯類、林可霉素類、多肽類、喹諾酮類、磺胺類、抗結核藥、抗真菌藥及其他抗生素。

1抗生素的合理應用原則與方法

呼吸內科疾病中各種不同性質的感染約占８０％～９０％，所以對于呼吸內科醫生來講選擇使用好抗生素至關重要，使用得好將提高療效、縮短病程、減少浪費、降低死亡率。首先在使用抗生素前，用雙氧水、鹽水或碳酸氫鈉漱口或口含華素片，初步清潔口腔，或殺滅一些口腔雜菌，然后令患者在別人的協助下拍背，將深部的痰液咳出，再作涂片檢查，培養，菌落，計數及藥敏試驗，選用敏感藥物。使用抗生素治療肺部感染，除敏感藥物選擇外，根據藥物的特性，抗菌機制選藥至關重要。

經驗性選藥應先作痰涂片檢查，可大致確定感染的病原體是G＋ 球菌或G－桿菌，這樣可以使抗生素的選擇相對具有針對性。在社會獲得性感染中，病原體以肺炎球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、厭氧菌和病毒、支原體、衣原體為主，常選用紅霉、四環素類、青霉素G、氨芐青霉素、復方新諾明、林可霉素類及第一代頭孢菌素類。醫院內感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以G－桿菌為主和G＋球菌中的金黃色葡萄球菌及厭氧菌為主，尚有真菌、結核和非結核類分支桿菌及少見的巨細胞病毒、卡氏肺孢子蟲等。常用耐酸青霉素類、廣譜青霉素類、第一至三代頭孢菌素類、亞胺培南、氨曲南、氨基糖苷類、喹諾酮類、萬古霉素及抗厭氧菌藥和抗真菌藥。在經驗性治療的同時，應積極開展病原學檢查。抗菌治療３d 后，若肺炎的臨床表現好轉，提示選擇方案正確，繼續按原方案用藥。如若臨床表現無改善或病情惡化，應調換抗感染藥物。根據藥敏試驗結果選用敏感高，抗菌譜窄、價廉、低毒副反應的藥物。如果無藥敏結果作指導，應選用能控制常見G－桿菌、綠膿桿菌和G＋球菌的藥物，對有誤吸病史或腹腔、盆腔感染者，還應加用抗厭氧菌藥物。

２聯合用藥與合理配伍

一般細菌感染用一種抗生素能夠控制，無需聯合用藥，但對病原菌不明的嚴重感染或患者有基礎疾病并發心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，應采取聯合用藥，可起到協同作用，增強療效，減少細菌耐藥性的產生。聯合用藥的合理配伍應是繁殖期殺菌劑加靜止期殺菌劑，如β-內酰胺類加氨基糖苷類，可起協同作用，靜止期殺菌劑加速效抑菌劑，如氨基糖甙類加大環內酯類，有累加協同作用。青霉素類加頭孢菌素類，可連續抑制細菌細胞壁的合成，產生協同作用，速效抑菌劑與繁殖期殺菌劑，如大環內酯類與β－內酰胺類不宜聯合應用，因為速效抑菌劑可迅速抑制細菌蛋白質合成而使其不能進入繁殖期，從而導致繁殖期殺菌劑活性減弱，產生拮抗作用。

３抗生素的后效應與給藥間隔時間

抗生素的后效應（PAE）指高濃度藥物與細菌接觸后，隨著體內代謝，藥物濃度逐漸降低，當濃度低于MIC時抗菌藥物仍可持續抑制細菌生長，這種現象稱為PAE。各種抗菌藥物[2]對G＋ 球菌都有不同程度的PAE。但對G－桿菌，只有氨基糖苷類與喹諾酮類藥物有滿意的PAE；碳青酶烯類及第四代頭孢菌素對G－桿菌有中等程度的PAE，而青霉素及第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒有PAE。抗菌藥物的投藥間隔時間取決于藥物的半衰期、有無PAE 及其時間長短以及抗菌作用是否有濃度依賴性，原則上濃度依賴性抗生素應將其１d 劑量集中使用，適當延長給藥間隔時間，以提高血藥峰濃度，而時間依賴性抗生素其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過病菌的MIC 時間，與血藥濃度關系不大，故其給藥原則應縮短間隔時間，使２４h 內血藥濃度高于致病菌的MIC 時間至少６０％。時間依賴性抗菌藥物，代表藥物有青霉素類，第一、二、三代頭孢菌素和氨曲南等。投藥方法應縮短給藥間隔，最好每６～８h１ 次，盡量延長血藥濃度超過MIC的時間，濃度依賴性抗生素，代表藥物有氨基糖苷類和喹諾酮類，投藥方法應提高血藥濃度，適當延長投藥間隔時間。介于濃度、時間依賴之間的藥物，代表藥物有碳青酶烯類、第四代頭孢菌素類、大環內酯類、林可霉素類、萬古霉素類等，投藥方法介于二者之間。

參考文獻：

[1]楊榮麗，李兵兵．抗生素的合理應用[J]．中華醫院感染學雜志，２０12，27（２）:23-25.

[2]高利娥．談抗菌藥合理應用的重要性[J]．中國實用醫藥，２０12，18（3）：42-43.

編輯/哈濤