鎖骨鉤接骨板治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位60例臨床分析

摘要：目的探討鎖骨鉤接骨板治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位的方法與療效。方法用鎖骨鉤接骨板治療鎖骨遠端骨折38例和肩鎖關節脫位22例，觀察療效。結果經過6～20個月的隨訪，所有病例復位滿意，無1例出現并發癥。1例再次外傷致鎖骨鉤鋼板脫位，二次手術。肩關節功能采用Constant-Murley評分平均為86分。結論鎖骨鉤接骨板治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位，固定可靠，功能恢復良好。

關鍵詞：鎖骨鉤接骨板；鎖骨遠端骨折；肩鎖關節脫位

自2008年8月～2013年10月，采用AO/ASIF鎖骨鉤接骨板治療鎖骨遠端骨折38例和肩鎖關節脫位22例，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組60例，其中男43例，女17例；年齡22～56歲，平均32歲。致傷原因：車禍傷29例，墜落傷21例，壓砸傷10例。鎖骨遠端骨折38例，按Neer分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型17例；肩鎖關節脫位22例，按Tossy分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型13例。均為新鮮骨折脫位病例。

1.2方法采用頸淺叢加臂叢麻醉，患者仰臥位，患肩下墊一薄枕以抬高患肩。取自鎖骨中點至肩峰外緣\"S\"形切口，顯露鎖骨外端、肩鎖關節、肩峰，清理骨折斷端和肩鎖關節，直視下將鎖骨遠端復位。如喙鎖韌帶斷裂，予以修補縫合。選擇合適鋼板，自肩峰后下方置入鋼板鉤，要緊靠肩峰骨皮質植入，使其位于肩峰骨與骨膜之間。鋼板壓緊鎖骨后有時會存在較大的應力，這時需要對鋼板進行適當塑性，使其與鎖骨緊貼，擰入鎖骨端螺釘4～5枚固定。盡量修補肩鎖韌帶和肩鎖關節囊。術后患肢不需前臂懸吊固定。1w后進行向前上舉90°范圍內活動，逐漸加強，6w后肩關節可自由活動。

2結果

本組60例，經過6～20個月隨訪（平均13個月），所有病例復位滿意，無1例發生神經血管損傷、鉤鋼板螺釘斷裂、骨不連、感染等并發癥，未出現肩關節粘連、僵硬及其他不良反應。1例術后再次外傷致鉤鋼板脫位，二次手術。術后6~13個月取出鋼板。采用Constant-Murley評分法[1]對肩關節功能評定，平均86分（76～97分）。

3討論

肩鎖關節是一個不典型球窩關節，由鎖骨外端與肩峰內面構成，關節囊較薄弱，肩峰韌帶、喙鎖韌帶、三角肌、斜方肌進一步加強了肩鎖關節的穩定，運動包括外展、內收、前屈、后伸和內旋、外旋、環繞等活動。肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均發生撕裂，造成肩鎖關節在水平方向及垂直方向的不穩，不但影響肩關節及上肢的活動，而且還可能導致繼發性喙突下血管神經束的卡壓[2]。NeerⅡ型、Ⅲ型鎖骨遠端及TossyⅢ型肩鎖關節脫位使喙鎖韌帶的完整性受到破壞，鎖骨與肩峰的連續性中斷。非手術治療不能達到脫位或骨折復位后的有效固定，效果差，而手術治療能達到解剖復位及堅強固定，并維持其位置。因此內固定須承受長期的、多重應力的考驗。傳統的手術內固定物鋼絲、克氏針、螺釘等，在固定時必須通過關節面，對關節損傷較大，干擾了肩鎖關節正常生理結構，易發生創傷性關節炎，也限制了肩鎖關節的正常微動。術后無法早期活動，功能鍛煉差，且在肩關節功能鍛煉時易發生鋼絲斷裂、滑脫、再脫位。造成肩關節功能難以恢復。鎖骨鉤接骨板具有較強的強度，通過在鎖骨遠端的釘板固定和肩峰下鋼板鉤的杠桿作用，在鎖骨遠端產生穩定而持續的壓力，這樣為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍的軟組織愈合提供了一個穩定的無張力的環境，極大地提高了韌帶及軟組織的愈合質量[3]。鎖骨鉤接骨板呈\"S\"形，分為左右側，與鎖骨外形相匹配，內在強度大，符合局部解剖要求。術野顯露充分，有利于清理關節，修復肩鎖關節囊、喙鎖韌帶、三角肌等。接骨板鉤部插入肩峰下，與肩袖關節囊之間有充分的距離，可避免與肱骨頭撞擊，利于肩關節的外展活動。固定后恢復鎖骨與肩峰關系，使修復后的肩鎖關節囊、喙鎖韌帶基本不承受張力，防止再斷裂，利于愈合。由于接骨板不經過關節面，屬于關節外固定，不損傷肩鎖關節面，減少了術后創傷性關節炎的發生，提高工作和生活質量。術中應充分探查肩峰的后下方，使鎖骨鉤接骨板的鉤端插入后能夠緊貼肩峰下骨皮質以防止\"滑鉤\"。對有肩峰骨折不宜使用。接骨板長度要適中，置鉤后的鋼板位置應居中，并與鎖骨上骨皮質緊貼。喙鎖韌帶斷裂后，肩鎖關節在垂直方向存在強大的提拉應力，在水平方向上存在強大的剪切應力，如不予以修復，應力將由鎖骨鉤接骨板承擔，并向鎖骨傳導，誘發應力骨折[4]。鋼板螺釘不應少于4枚，要穿透雙側皮質骨，否則鋼板近端應力集中明顯，使末端螺釘處骨強度明顯下降，此部位易發生再骨折。

總之，鎖骨鉤接骨板內固定治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關節脫位復位滿意，固定可靠，操作簡單，可早期功能鍛煉，術后并發癥少，療效可靠，值得推廣。

參考文獻:

[1]ConstantCR. MurleyAHG. A clinicalmethodoffunctionalasscssmentoftheshoulder.ClinOrthop，1987， 214:160

[2]Lam T et al，Treadmill-based locomotor training with leg weights to enhance functional ambulation in people with chronic stroke:a pilot study[J].J Neurol Phys Ther.2009，33(3):129-135.

[3]葉發剛，王本崗，王開明，等. 臨床骨科內固定〔M〕。北京：中國醫藥科技出版社，2007：84

[4] VEDANTHAM S， VESELY T M， PARTI N， et al. Lower extremity venous thrombolysis with adjunctive mechanical thrombectomy[J]. J Vasc Interv Radiol， 2002，13:1001-1008.

[5]Chen SJ， Meng L， Yan H， et al.Functional organization of complex brain networks modulated by acupuncture at different acupoints belonging to the same anatomic segment[J]. Chin Med J. 2012，125(15):2694-2700

[6]馮懷浩.鎖骨鉤鋼板與強力帶治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位的療效分析[J].中國骨與關節損傷，2005，20（12）：827.

[7]張成亮，朱寶林，陳德權，等.鎖骨鉤骨板治療鎖骨遠端骨折脫位并發應力性骨折分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，23（2）：157.編輯/申磊