經(jīng)鼻碟入路垂體瘤手術(shù)65例臨床分析

摘要：目的探討顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的手術(shù)方式、臨床療效及其安全性。方法對(duì)我院2010年6月~2013年6月，共采用經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤65例，分析手術(shù)方式、臨床療效及其安全性。結(jié)果實(shí)驗(yàn)中，患者腫瘤全切 45 例，次全切 11 例，部分切除 8例。所有患者有不同程度改善，術(shù)后頭痛癥狀均消失，視力、月經(jīng)紊亂、向心性肥胖、多尿多飲等癥狀有所改善。實(shí)驗(yàn)中，30例患者顱內(nèi)壓增高、術(shù)后36例視力視野受損、18例月經(jīng)紊亂、15例激素水平異常、30例肢端肥大，實(shí)驗(yàn)中顱內(nèi)壓增高改善率最高達(dá)到100%。結(jié)論顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤方法簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，是一種值得推廣的手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞：顯微鏡；經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)；手術(shù)方式；臨床療效；安全性

垂體瘤是臨床上比較常見(jiàn)的疾病，這種疾病發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，誘因也比較多，它是臨床上比較常見(jiàn)的腫瘤之一，大約占顱內(nèi)腫瘤的10%~15%。垂體瘤尸檢發(fā)現(xiàn)率為1.5%～84%(平均14.4%)。目前，臨床上對(duì)于這種疾病還沒(méi)有理想的治療方法，傳統(tǒng)的治療方法主要以手術(shù)治療為主，但是這些治療效果并不會(huì)很好，且患者治療后還會(huì)出現(xiàn)很多并發(fā)癥。近年來(lái)，顯微鏡、內(nèi)鏡下經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，傳統(tǒng)開顱手術(shù)的方法已居次要地位[1]。為了探討顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的手術(shù)方式、臨床療效及其安全性。對(duì)我院2010年6月~2013年6月采用經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤65例患者資料進(jìn)行分析，分析報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料對(duì)我院2010年6月~2013年6月采用經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤65例患者資料進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)中，男30例，女35例；年齡15~68歲，平均40．3歲；病程3個(gè)月~6年，平均15個(gè)月。伴有視野缺損和視力下降56例，頭痛50例，性功能減退35例，女性閉經(jīng)、泌乳18例，，肢端肥大4例，多飲多尿2例，無(wú)明顯癥狀偶然檢查發(fā)現(xiàn)者2例，甲狀腺功能減退1例。影像資料：所有病例均行鞍區(qū)冠狀CT和頭部MRI掃描，腫瘤主要在鞍區(qū)內(nèi)，其中直徑＜1cm5例，直徑1~3cm48例，＞3cm11例。兩組患者年齡、入院時(shí)間等資料經(jīng)分析指標(biāo)間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法65例均采用經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)。患者均采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，沿術(shù)側(cè)鼻腔置入擴(kuò)張器，在鼻中隔軟骨與骨性交界處黏膜上縱向切口，擴(kuò)張器沿鼻孔深入至蝶竇前壁處。找到蝶竇開口，將蝶骨嵴做為中線標(biāo)志鑿開蝶竇前壁，滿足手術(shù)需要。進(jìn)入蝶竇后刮除蝶竇黏膜后鑿開鞍底，擴(kuò)大鞍底骨窗后切開硬腦膜，進(jìn)入蝶鞍即可見(jiàn)腫瘤組織。用刮匙和吸引器耐心去除腫瘤組織，各間隙的腫瘤組織盡量清除。腫瘤組織清除后，鞍膈塌陷，人工硬腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)鞍底，明膠海綿填塞蝶竇腔，油紗條填塞雙側(cè)鼻腔[2]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法實(shí)驗(yàn)中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者檢查過(guò)程中搜集和記錄的數(shù)據(jù)利用SPSS13軟件進(jìn)行處理和分析，然后醫(yī)護(hù)人員再對(duì)這些數(shù)據(jù)采用t方法進(jìn)行檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用χ2表示。

2結(jié)果

65例垂體瘤患者中，顯微鏡下全切54例，次全切11例.術(shù)后并發(fā)癥：尿崩癥，25例，除1例永久性尿崩外，余24例均在1月內(nèi)恢復(fù)；腦脊液漏2例，經(jīng)平臥，腰大池置管，2w內(nèi)恢復(fù)；垂體功能低下2例，對(duì)癥治療。本組無(wú)死亡病例，也未出現(xiàn)顱內(nèi)感染。

實(shí)驗(yàn)中，30例患者顱內(nèi)壓增高、術(shù)后36例視力視野受損、18例月經(jīng)紊亂、15例激素水平異常、30例肢端肥大，實(shí)驗(yàn)中顱內(nèi)壓增高改善率最高達(dá)到100%，見(jiàn)表1。

3討論

3.1垂體瘤、海綿竇與手術(shù)關(guān)系由于海綿竇的內(nèi)側(cè)壁不均勻，以和頸內(nèi)動(dòng)脈位置最近的下外側(cè)最厚，造成垂體瘤更容易從海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈上表面突出并包繞頸內(nèi)動(dòng)脈。但增大的腫瘤和海綿竇內(nèi)側(cè)壁之間是有固有膜分隔而并非腫瘤真正突入竇腔內(nèi)[3]。即使是向鞍旁擴(kuò)展的垂體瘤，腫瘤和垂體囊之間是有安全的外科手術(shù)界限的。5例垂體瘤患者中，顯微鏡下全切54例，次全切11例.術(shù)后并發(fā)癥：尿崩癥，25例，除1例永久性尿崩外，余24例均在1月內(nèi)恢復(fù)；腦脊液漏2例，經(jīng)平臥，腰大池置管，2w內(nèi)恢復(fù)；垂體功能低下2例，對(duì)癥治療。本組無(wú)死亡病例，也未出現(xiàn)顱內(nèi)感染。

3.2經(jīng)鼻蝶入路經(jīng)鼻蝶入路利用垂體瘤在解剖結(jié)構(gòu)上和蝶竇只隔著鞍底和硬腦膜的特點(diǎn)，可以經(jīng)人體的自然腔隙接近腫瘤，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，術(shù)前的CT、MRI及三維重建的應(yīng)用，手術(shù)顯微鏡和手術(shù)器械的不斷改良，越來(lái)越多的垂體瘤甚至包括部分巨大垂體瘤都可以經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是切除范圍比較完全，而且對(duì)周圍組織的副損傷較小，避免了經(jīng)口鼻蝶入路引起的出血多，易污染，損傷鼻腭神經(jīng)等缺點(diǎn)，另外患者術(shù)后康復(fù)快，縮短了住院時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。但該手術(shù)也有部分缺點(diǎn)，如果腫瘤過(guò)大或者質(zhì)地較韌，則手術(shù)切除不太完全[4]。相對(duì)于經(jīng)顱入路來(lái)說(shuō)空間視野較小，而且容易發(fā)生腦脊液鼻漏。該手術(shù)的術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥有尿崩癥、電解質(zhì)紊亂及腦脊液鼻漏等。尿崩癥大多為暫時(shí)性，一般多為垂體柄牽拉、下丘腦損傷或術(shù)后局部出血造成。實(shí)驗(yàn)中，30例患者顱內(nèi)壓增高、術(shù)后36例視力視野受損、18例月經(jīng)紊亂、15例激素水平異常、30例肢端肥大，實(shí)驗(yàn)中顱內(nèi)壓增高改善率最高達(dá)到100%。

3.3術(shù)中注意事項(xiàng)為了保證術(shù)中操作，擴(kuò)張器應(yīng)注意預(yù)撐，避免短時(shí)暴力導(dǎo)致的并發(fā)癥；根據(jù)術(shù)前的影像、術(shù)中骨性標(biāo)志的定位和蝶竇開口等共同定位鞍底，如果實(shí)難辨認(rèn)可術(shù)中C臂機(jī)透視；鞍底開窗盡量靠近鞍結(jié)節(jié)，骨窗的大小可依據(jù)腫瘤的大小，但即使是較大腫瘤也要注意兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的間距，不可過(guò)大；去除腫瘤組織時(shí)，應(yīng)注意先行后方及兩側(cè)，再上方和前方以避免鞍膈下陷，腦脊液外漏影響手術(shù)效果；去除腫瘤時(shí)應(yīng)用不同口徑刮匙相結(jié)合，由淺入深，層層刮除；后期可配合呼氣末正壓通氣刮除殘余腫瘤[5]。

3.4并發(fā)癥尿崩癥是經(jīng)鼻碟入路垂體瘤手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。經(jīng)研究證實(shí)：一旦損傷視上核、室旁核、視上垂體束、垂體柄或神經(jīng)垂體等，均會(huì)產(chǎn)生比較明顯的尿崩癥。如果造成的損傷部位在鞍膈以上，將會(huì)導(dǎo)致永久性尿崩癥，如果在鞍膈以下?lián)p傷垂體柄及神經(jīng)垂體，一般出現(xiàn)暫時(shí)性尿崩[6]。對(duì)癥處理，檢測(cè)水電解質(zhì)平衡較為關(guān)鍵，本組中除1例外均在1月內(nèi)恢復(fù)。腦脊液漏是經(jīng)鼻碟入路垂體瘤手術(shù)常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，本組發(fā)生2例，均在對(duì)癥支持治療后2w內(nèi)恢復(fù)，沒(méi)有再次手術(shù)。分析原因，與操作關(guān)系密切，較小腫瘤可能是在牽拉垂體柄的過(guò)程中造成了鞍膈開口蛛網(wǎng)膜的撕裂；較大腫瘤可能是由于腫瘤組織與鞍膈的粘連。

垂體功能低下的出現(xiàn)主要與手術(shù)造成垂體的損傷有關(guān)，大多可逆；但術(shù)中如果切除正常垂體過(guò)多，則有可能造成垂體功能長(zhǎng)期低下。顧術(shù)中辨別腫瘤組織與正常垂體組織就顯得尤其重要[7]。

綜上所述，經(jīng)鼻碟入路垂體瘤手術(shù)由于創(chuàng)傷小、易操作、并發(fā)癥少近年來(lái)得以廣泛推廣。雖然有部分手術(shù)并發(fā)癥難以完全避免，但只要熟悉鞍區(qū)解剖，注意術(shù)中的謹(jǐn)慎操作，再能夠結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用，其安全性必將進(jìn)一步提高，值得推廣。

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