程序化管理對減少特異性免疫治療中脫漏情況的作用分析

摘要：目的評價程序化管理在哮喘及變應性鼻炎患兒標準化屋塵螨變應原特異性免疫治療中的作用，以減少治療中脫漏狀況發生，達到長期療效。方法對96例哮喘和（或）變應性鼻炎患兒進行標準化屋塵螨特異性免疫治療，其中觀察組52例實施程序化管理，與未進行程序化管理（對照組）的44例患兒比較脫漏發生情況。結果實施程序化管理后的患兒脫漏率顯著低于管理前。結論在標準化屋塵螨變應原特異性免疫治療過程中，程序化管理能有效減少脫漏發生，值得臨床借鑒。

關鍵詞：管理;特異性免疫治療

變應原特異性免疫治療（ specific immunotherapy， SIT） 是針對過敏性疾病病因的治療方法，也是目前認為唯一可以影響變應性疾病自然進程的治療方法[1]。塵螨是中國哮喘兒童最主要的相關變應原之一[2]。塵螨過敏患兒應用標準化屋塵螨變應原 SIT 方法逐漸增多，臨床療效和安全性已獲肯定[3]。但由于SIT時間長達3~5年，因此脫漏現象成為影響長期療效的重要原因。經對SIT患兒脫漏原因進行分析，我院兒科門診制定相應對策，于2011年9月起對患兒進行程序化管理，現將管理前后脫漏狀況匯報如下：

1資料與方法

1.1一般資料2010年8月~2012年10月于我院兒科門診就診的哮喘和（或） 變應性鼻炎中，接受SIT治療患兒共96例。其中實施程序化管理之前（2010年8月~2011年8月）入組SIT治療的44例患兒為對照組，實施程序化管理之后（2011年9月~2012年10月）入組SIT治療的52例患兒為觀察組，對兩組患兒SIT1年內脫漏發生情況進行分析。兩組患兒的性別、年齡、診斷、疾病程度經比較，差異無統計學意義（P>0.05）。全部病例SIT前經皮膚點刺試驗（丹麥ALK-ABELLO提供皮膚點刺液），均對屋塵螨過敏，級別達+++~++++。經臨床評估及肺功能檢查，96例患兒均達SIT的治療指征及條件。

1.2方法

1.2.1治療方法采用丹麥ALK-ABELLO生產的屋塵螨變應原提取物(商品名：安脫達)治療。SIT分兩階段進行，第一階段為起始治療階段，共４級治療劑量，濃度分別為100、1000、10000、100000（SQ-U/ml）。皮下注射１次/w，從1號瓶的0.2ml開始，逐漸增加劑量，至最大耐受量或4號瓶1ml/次。一般需要15w。第二階段為維持治療階段，起始治療階段達到的最大耐受量即維持劑量。每隔2、4w各注射1次，而后每4~8w注射１次，總療程3~5年。

1.2.2管理方法

1.2.2.1對照組管理方法對照組患兒于治療前進行SIT知識宣教、簽署知情同意書。按丹麥 ALK-ABELLO公司提供的操作指引進行護理，每次注射前對患兒進行進行詢問病史、呼氣峰流速檢查及肺部聽診，合格后按照SIT規范治療程序，核對劑量，皮下注射后觀察30min，對不良反應進行相應處理。書寫相關醫療文書。

1.2.2.2觀察組管理方法對觀察組進行程序化管理，即在對照組管理模式基礎上，增加3方面內容，具體為制作電子檔案、建立管理流程及加強心理指導，方法如下：

1.2.2.2.1為每個患兒制作電子檔案，詳細記錄整個SIT期間情況，包括臨床癥狀、治療進展、不良反應及相關輔查（如肺功能、SIgE、皮膚點刺等）結果等。

1.2.2.2.2建立管理流程將管理分為3個時期，即注射前、注射中、注射后。患兒每次就診均按流程逐項進行。注射前根據電子檔案羅列項目，評估患兒狀態，并確定注射方案。實行劑量個體化，由專職醫生決定可否注射，是否需要延遲注射或調整劑量。如注射間隔增加，如何進行劑量調整？如上次注射后局部腫脹較大，是否需要退階梯治療等。評估依據除呼氣峰流速測定及常規體查外，逐項詢問上次注射后有無遲發不良反應？本次注射前有無可能引起不良反應的高危因素，如呼吸道癥狀（尤其咳喘或鼻部癥狀）等？有無其他的身體不適？有無疲勞、劇烈運動、饑餓、情緒改變？有無近1w注射其它疫苗？有無近期暴露于大量塵螨環境等？注射中除反復核對藥物及劑量外，嚴格操作步驟，操作中注意回抽有無回血，避免靜脈內注射。注射后于觀察室觀察有無不良反應，觀察室配備搶救車、氧氣、加壓氣囊等完整的心肺復蘇設施及藥物。如有不良反應，應高度重視，延長觀察時間，由專職醫師進行相應處理，并記錄并提示下次注射劑量及方法有無調整。

1.2.2.2.3除臨床治療外，重視患兒及家長心理指導護士加強學習教育，每次就診中，護士認真與患兒及家長溝通，充分了解其治療現狀、心理顧忌，解釋患兒出現現象，幫助患兒克服無信心、畏懼、自卑等心理障礙。注意宣教，讓家長及患兒充分理解SIT的作用、治療過程和意義，堅持長期治療的目的和重要性。講解健康常識，教育患兒如何避免接觸塵螨、避免感染等可能影響SIT順利進行的高危因素，逐漸進行自我管理。提醒患兒及家長下次就診時間。

1.2.3統計學方法所有數據采用SPSS13.0軟件進行處理，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1比較程序化管理前后兩組脫漏人數（見表1）經統計學分析，實行程序化管理后，觀察組脫漏人數較對照組明顯減少（P<0.05）。對兩組脫漏發生階段進行比較，觀察組初始階段脫漏人數較對照組減少（P<0.05），而維持階段脫漏人數比較無統計學差異（P>0.05）。比較兩組脫漏發生時臨床癥狀有無改善，觀察組患兒臨床癥狀改善后脫漏人數明顯減少（P<0.05），而對兩組癥狀無改善的患兒脫漏人數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2程序化管理前后兩組不良反應發生率比較表明，觀察組較對照組不良反應發生率明顯減少，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3討論

SIT 是一種對患有過敏癥的個體逐漸增加某種過敏原浸液的攝入量以改善機體對該種過敏原引起的免疫反應和臨床癥狀的方法，其藥效已經臨床驗證[3]。但在現代臨床醫學中，除藥物治療外，對患者的管理教育越來越受到重視，尤其對于SIT 患兒，由于SIT起效慢，療程長，較其它臨床治療更容易出現脫漏，因此對病患的管理教育尤為重要。甚至有學者認為如何加強對SIT 患者的管理、 提高患者的依從性、 保證 SIT 的有效實施，已成為治療成功的基礎[4]。

文中兩組比較，在進行程序化管理后，脫漏人數明顯減少（P=0.035），提示除藥物療效外，良好的管理是使患者堅持長期治療的重要支撐。通過科學管理創建良好醫患關系，增強患者治療信心，能有效提高患者依從性，減少脫漏發生。

本文進一步分析中發現，程序化管理對于減少起始階段人員脫漏效果尤為明顯(P<0.05)。起始階段往往是不良反應發生較多且療效未顯現的階段[5]，家長也容易在此時放棄，因此此階段的醫患溝通、管理教育對減少患兒脫漏尤為重要。在實施中我們注意對初始階段患兒及家長的思想指導，主要加強其對SIT的認知，讓其了解治療的起效時間、全程概況、治療目標，增強患兒及家長信心，避免在起始階段未見療效即放棄。

文中還發現，程序化管理對避免癥狀改善后脫漏的作用明顯（P<0.05）。既往治療中發現，部分家長認為癥狀改善后，無需長期治療，因而發生脫漏，影響長期療效。針對家長這種錯誤觀念，我們通過專業知識及臨床實例讓其了解SIT是一長期反復作用的治療，使其認識到完成療程對長期穩定療效的重要性，從而避免脫漏發生。

另外，實施程序化管理后，患兒每次就診均逐項詳細進行，避免了遺漏，增加了注射安全，不良反應發生率相應降低（P<0.05），這也是減少脫漏的原因之一。提示程序化管理能及時發現不良反應的高危因素，并通過調整用藥劑量或時間、實行個體化方案等措施，從而有效降低不良反應發生，提高患者依從性。

在管理中我們還注意到其它因素的影響，如路途遠、費用高、耗時長等情況，我們主要采取靈活方式盡量為其提供便利，結合治療效果讓其自行權衡利弊，往往能取得家長及患兒的信任，增強治療信心，獲得較好效果。

管理及藥物治療兩者的平衡支撐著患者穩定的療效、良好的預后及和諧的醫患關系。在SIT中，注意科學管理，形成有效的管理模式，有利于增強患兒信心及依從性，達到長期療效，值得臨床借鑒。

參考文獻:

[1]Bousquet J， Lockey R， Malling HJ. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper[J]. J Allergy Clin Immunol， 1998， 102(4Pt1): 558-562.

[2]Li J， Sun B， Huang Y， . A multicentre study assessing the prevalence of sensitizations in patients with asthma and/or rhinitis in China[J]. Allergy， 2009， 64(7): 1083-1092.

[3]Wang H， Lin X， Hao C， et al . A double-blind， placebo-controlled study of house dust mite immunotherapy in Chinese asthmatic patients[J]. Allergy， 2006， 61(2): 191-197.

[4]林小平，鄭巖，高軍，等.特異性免疫治療患者的管理初探[J].中華哮喘雜志，2008，2（1）：70-72.

[5]向莉，申昆玲，張鴻燕.哮喘患兒對標準化塵螨特異性免疫治療劑量遞增階段的耐受性 [J].中國實用兒科雜志，2006，12（08）：924-926.編輯/申磊