惡性淋巴瘤引起頑固性胸水的處理

摘要：惡性胸水（胸腔積液）是惡性腫瘤患者常發生的一種并發癥，其是由于惡性腫瘤發生胸膜轉移，或者原發性胸膜惡性腫瘤引起的。患者在發生胸膜滲出后，常有心悸、氣急、胸悶、無法平臥等臨床表現，若治療不及時，很可能導致呼吸功能障礙、貧血、低蛋白血癥，甚至死亡。及時有效地處理惡性胸水，是臨床治療惡性腫瘤的一個重要環節。目前，臨床上處理惡性腫瘤引起的頑固性胸水方法較多，如胸腔內置引流管、腔內注藥、放療、胸膜切除等。本文現對就惡性淋巴瘤引起的頑固性胸水的處理方法，綜述如下。

關鍵詞：惡性胸腔積液；惡性淋巴瘤；治療方法

據相關統計資料顯示[1]，有24~50%的胸膜滲出都與惡性病變有關，約有一半的惡性腫瘤轉移病人會發生惡性胸水。引起惡性胸腔積液的前3名惡性腫瘤類型是：淋巴瘤（約為8~26%）、乳腺癌（約為25%）、肺癌（約為36.3%）。由于惡性胸水的增長速度較快，患者若得不到及時的處理，就可能導致呼吸功能障礙、貧血、低蛋白血癥，甚至死亡。目前，臨床上處理惡性腫瘤引起的頑固性胸水方法較多，如胸腔內置引流管、腔內注藥、放療、胸膜切除等。

1惡性胸水處理方案的選擇

針對明確診斷為惡性腫瘤，胸腔積液量較少且增長速度緩慢，呼吸道無明顯癥狀者，應優先考慮實施全身化療，以減少、控制積液量；針對中等量以上轉移性惡性胸水，應考慮實施胸腔引流術，對胸腔積液進行完全引流，讓壁層與臟層胸膜緊貼，若引流不徹底，可采用持續性低水平負壓吸引，以完全引流。在對胸腔置管引流后，若要對惡性胸水做局部治療，應先做B超或胸透檢查，待明確肺復張及胸水引流情況后，再決定有無必要做局部治療。

2惡性胸水治療方法分析

2.1 胸腔穿刺胸腔穿刺是暫時、快速緩解胸水癥狀，診斷胸腔積液的主要手段。對于原發腫瘤不明、難以做置管引流的危重患者，適宜選用胸腔穿刺術。在做胸腔穿刺時，每次抽取液量不宜超過1000ml，因為抽液過多、過快都可能引起肺水腫。若多次、反復進行穿刺，可能會將胸水纖維分隔開來，增加胸壁侵犯及種植風險[2]。所以，對于明確診斷為惡性胸水的患者，應盡量少做胸腔穿刺，應盡量選用置管引流術。

2.2 置管引流于明確診斷為惡性胸水、胸水達到中等量以上者，宜選用置管引流術進行處理。在做胸腔置管引流時，要盡可能地徹底引流，擴張肺部。引流速度不宜超過150ml/h，每日引流量不宜超過2000ml[3]。針對體質較弱和年齡較大（>70歲）者，應適當減緩引流速度，減少每日引流量，以免發生復張性肺水腫、縱隔擺動。在置管引流時，囑患者時常改變體位、輕咳、擠壓引流管，以確保引流通暢，積液排除徹底，通常情況下應在1~2d內排盡胸水。排盡胸水后，實施B超、胸透或X線片檢查，明確胸水已排盡、肺已復張、胸膜腔中沒有氣體后，可向胸腔內注射藥物，然后關閉硅膠管，囑患者進行體位轉動，讓藥物分布均勻，夾管，1d后開放引流。若仍有大量胸腔積液，則需再次向腔內注射藥物，直至胸水得到控制。目前，臨床上采用的置管引流方法較多，細硅膠管引流最為常用，其具有局部反應小、創傷小、并發癥少、緩解效果好等優點。對于胸水較粘稠者，在選用留置管時，可選用管徑較大的引流管，以免發生引流管阻塞。在置管引流后，注意密切觀察引流管接口、管腔情況，以便及時發現、處理接口漏氣、管腔阻塞等問題。

2.3腔內藥物注射在基本排盡胸水后，向胸腔內注射藥物，可有效殺滅癌細胞，以利于胸膜粘連。常用的胸腔內注射藥物有硬化刺激藥物、溫和性硬化刺激藥物、非硬化刺激藥物等。氮芥、多柔比星、阿霉素等都是常用的硬化刺激藥物，由于該類藥物對胸腔的刺激性強、不良反應大、胸痛明顯，故臨床上現在都很少使用；溫和性硬化刺激藥物是目前治療頑固性胸水應用最多的藥物，包括生物反應調節劑、博來霉素、四環素等，其不僅能很好地控制胸水，同時不良反應也較小；非硬化刺激藥物是一種細胞毒性藥物，如塞替哌、5-FU（5-氟尿嘧啶）等。近幾年在臨床上的應用也越來越少；在淋巴因子作用下，被激活的TIL、LAK、樹突狀細胞等自體體細胞也被應用于惡性胸水的治療，據相關文獻顯示，自體體細胞治療惡性胸水的治療有效率在53~78%[4]。此外，消毒滑石粉、欖香烯乳、康萊特、DDP等藥物，也能較好地控制惡性胸水。

2.4 放療放療也是臨床治療惡性胸水的常用方法，常用的放療方法包括縱隔放療和胸膜放療。惡性胸水伴乳糜胸，多是因為胸導管被癌細胞侵犯所致，實施縱隔放療，可對乳糜胸加以控制。惡性淋巴瘤實施放療的治療有效率可達68%，對于轉移性腫瘤，放療有效率也能達到50%左右。對發生胸水的一側胸膜，應用移動電壓技術實施放療，惡性胸水治療有效率可達70%左右[5]。

2.5 胸膜部分切除針對無法控制的惡性胸水患者，可切除部分胸膜以達到治療目的。在治療時，首先應對胸腔積液的性質加以判定，明確其是姑息性的還是可治療的，針對化療敏感者，應當采取全身放療、化療，促進胸水吸收、消退。對于其他類型，則主要次啊用姑息性治療方法。另外，近年來也出現了一種新型的惡性胸水治療方法-靶向治療，對于肺癌、腺癌引起的惡性胸水以及胸腔積液較少者，靶向治療具有顯著的療效。

3結論

惡性淋巴瘤患者，常會并發頑固性胸腔積液，其多因癌細胞轉移至胸膜所致。對于惡性胸腔積液患者，若不及時治療就可能導致嚴重的后果，給患者帶來極大的痛苦。臨床上治療惡性胸腔積液，多采用置管引流術、胸腔穿刺術、腹腔鏡引流術等，在對積液引流徹底后，可通過向腔內注藥，達到良好的胸水控制效果，此外，放療、胸膜切除術等也是治療胸腔積液的有效手段。在實際應用中，應當根據患者的身體狀況，選擇適宜的處理方案。

參考文獻：

[1]張虹，王居平，封繼宏，等.康萊特聯合順鉑胸腔灌注治療惡性胸腔積液的有效性與安全性研究[J].中藥新藥與臨床藥理，2009，20(3):278-280.

[2]宋飛雪，裴霞霞，金七妹，等.銅綠假單胞菌注射液在惡性胸腔積液治療中的療效觀察[J].中國腫瘤臨床 ，2013，(18):1127-1129.

[3]駱文志，劉升明，吳義，等.80例結核性及39例惡性胸腔積液的臨床分析[J].暨南大學學報（自然科學與醫學版），2012，33(2):190-193.

[4]王春，張映銘.甘露聚糖肽聯合順鉑腔內注射治療惡性胸腔積液39例效果觀察[J].山東醫藥，2012，52(43):78-79.

[5]魯建軍，翁慧雯，顧勇，等.注射用核糖核酸Ⅱ治療惡性胸腔積液的療效[J].中華生物醫學工程雜志，2013，19(3):230-232.編輯/蘇小梅