進展期胃癌的分型及CT表現

摘要：目的 探討進展期胃癌的MSCT表現，旨在提高對該病的認識。方法 回顧性分析經手術病理證實的48例進展期胃癌的MSCT表現。所有病例均行40排西門子螺旋CT平掃及2期動態增強掃描。結果 48例進展期胃癌中BorrmannⅠ型4例，BorrmannⅡ型癌12例，Ⅲ型癌21例，Ⅳ型11例，均可見胃壁增厚，Ⅰ型呈息肉樣增厚，Ⅱ型和Ⅲ型均有中央潰瘍形成，周邊粘膜隆起呈堤狀，Ⅱ型堤壁角≦90°，Ⅲ型癌堤壁角>90°，Ⅳ型胃壁彌漫性增厚，胃腔變小。結論 MSCT能很好顯示進展期胃癌特征，并能明確診斷。

關鍵詞：進展期胃癌；多層螺旋CT；胃壁

Typing and CT Imaging of Advanced Gastric Cancer

ZHANG Xiu-ping

(Department of Radiology，The Third Hospital of Changsha， Changsha 410015，Hunan，China)

Abstract：ObjectiveTo improve the recognition o f advanced gastr ic cancer by analyzing the CT manifestations of advanced gastric cancer. MethodsRetrospective analysis of the operation of 48 histologically confirmed cases of advanced gastric cancer MSCT performance. All cases were treated with 40 rows of Siemens spiral CT scan and 2 phase dynamic enhanced scan. ResultsThere are 4 BorrmannⅠ，12 Borrmann Ⅱ， 21 BorrmannⅢ and 11 Borrmann Ⅳ cancer cases in 48 cases of advanced gastric cancer. All of them have thickened gastric wall.BorrmannⅠshows polypoid thickening . Borrmann Ⅱand BorrmannⅢ have central ulcer formation and the surrounding mucosa uplift in levee. The embankment wall angle of BorrmannⅡis less than 90 degrees and BorrmannⅢ more than 90 degrees. Borrmann Ⅳ has diffusely thickened gastric wall accompanied with gastric coarctation. ConclusionMSCT can show the features of advanced gastric cancer and can make definite diagnosis.

Key words：Advanced gastric cancer；Multi sliceCT；Gastric wall

胃癌是消化道常見腫瘤之一， 以往多依靠胃鏡和鋇餐的檢查， 現在CT對胃癌診斷價值已受到人們越來越多的關注， 筆者收集了手術及病理證實的48例進展期胃癌， 就其CT 表現進行回顧性分析， 旨在進一步認識本病的CT特征及提高診斷能力。

1資料與方法

1.1一般資料收集48例分別經MSCT與胃鏡檢查并被手術病理證實的進展期胃癌， 其中男30例， 女18例; 年齡39~82歲， 平均60歲;28例患者先行胃鏡檢查后再行MSCT檢查。

1.2方法MSCT檢查用西門子40排螺旋CT機及其工作站。掃描層厚層距5~8mm，重建層厚層距1mm。患者檢查前禁食4h， 29例患者檢查前肌注山莨菪堿20mg， 10min后口服清水600~800ml后行CT掃描，掃描區域自膈肌頂部至雙側腎臟下緣，行平掃掃描和2期動態增強掃描，增強掃描為靜脈團注碘海醇100ml，速率為3ml/s。

1.3診斷標準本組病例根據Borrmann大體病理形態分型，經2位有腹部影像診斷經驗的放射科醫生和1名病理科醫生結合影像資料和手術病理結果進行分型: BorrmannⅠ型: 息肉型癌（結節型癌）； BorrmannⅡ型: 局限潰瘍型癌； Borrmann Ⅲ型: 浸潤潰瘍型癌； Borrmann Ⅳ型: 彌漫浸潤型癌。

2結果

2.1病變部位及分型位于賁門區和胃底3例，胃竇部17例，胃體部28例。48例胃癌中， BorrmannⅠ型4例，Ⅱ型12例，，Ⅲ型癌21例，Ⅳ型11例。高中分化腺癌19 例，低分化腺癌16 例， 印戎細胞癌8例，粘液腺癌5例。伴有肝臟轉移的5例，肺部轉移的3例，腹腔淋巴結轉移的20例。

2.2 MSCT表現病變區胃壁明顯增厚，表面凹凸不平，大部分可見中央潰瘍形成。BorrmannⅠ型見腫瘤主要向胃腔隆起，呈息肉狀結節狀生長，增厚胃壁多大于1.2cm，常見表面壞死或淺表潰瘍，浸潤不明顯，腫瘤的界限較清楚（圖1）。BorrmannⅡ型癌增厚胃壁周邊粘膜呈堤樣結節狀隆起或呈尖角狀突向胃腔，邊緣較清晰銳利，堤壁角≦90°（圖2），病變范圍2~4cm，潰瘍深0.7~2cm。BorrmannⅢ型癌見病變區胃壁呈山坡樣綿延起伏，胃壁增厚0.7~1.5cm，邊緣不清，范圍較廣，4~8cm，潰瘍深0.5~1cm，堤壁角>90°，增強后增厚胃壁呈線狀或不均勻分層樣強化，結節狀環堤呈不規則團塊狀強化（圖3）。Borrmann Ⅳ型見胃壁彌漫性增厚變硬，厚度約0.5~1.5cm，表面沒有明顯的腫塊隆起或者深潰瘍形成，胃腔縮窄、變形（圖4）。

3討論

3.1胃癌的Borrmann分型[1]是由德國病理學家Borrmann于1926年提出的一種分型方法，主要根據癌瘤在黏膜面的形態特征和在胃壁內的浸潤方式進行分類，將胃癌分為4型：Ⅰ型(結節型)，腫瘤向腔內生長，呈息肉狀，基底較寬，境界較清楚，潰瘍少見，此型最少見。Ⅱ型(潰瘍局限型)，腫瘤有較大的潰瘍形成，邊緣隆起明顯，境界較清楚，向周圍浸潤不明顯。Ⅲ型(浸潤潰瘍型)，腫瘤有明顯的潰瘍形成，邊緣部分隆起，部分被浸潤破壞，境界不清，向周圍浸潤較明顯，癌組織在黏膜下浸潤的范圍超過肉眼所見的腫瘤邊界，是最為多見的類型。Ⅳ型(彌漫浸潤型)，呈彌漫性浸潤生長，難以確定腫瘤邊界，由于癌細胞彌漫浸潤及纖維組織增生，致胃壁增厚、僵硬，稱\"皮革胃\"。Borrmann分型是胃癌經典的分型方法。1999年日本胃癌學會（JGCA）制定了新的分類規范將胃癌分類體系擴大至6型，其中將淺表型胃癌定義為0型，而將難以分類的胃癌歸入5型范疇，并在表達進展期胃癌時略去Borrmann前綴[2]。2003 年巴黎淺表胃腸腫瘤國際會議亦推薦了該分型標準[3]。

3.2 BorrmannⅠ型腫瘤主要向胃腔隆起，多見于賁門和胃底，表現為胃壁局限性增厚或局部腫脹， 癌腫外型呈結節狀、巨塊狀、蕈傘狀、菜花狀、孤立息肉狀等， 邊緣可有切跡，基底較寬，浸潤不明顯，腫瘤的界限較清楚，增強后不均勻明顯強化。此型胃癌生長較緩慢，轉移發生也較晚，組織學類型一般以分化較高的乳頭狀、乳頭管狀或管狀腺癌常見，在鋇餐檢查和胃鏡檢查時，因由明顯隆起型腫塊而易被發現和做出診斷。

BorrmannⅡ型與Ⅲ型為潰瘍型胃癌，國內外文獻報道較少[4]。其MSCT表現見胃壁增厚，腫塊中形成大小、深淺不一的凹陷，多見于胃體和胃竇部，凹陷邊緣明顯隆起呈堤狀。Ⅱ型癌病變范圍較局限，胃壁增厚明顯，平均1.5cm，Ⅲ型胃癌增厚胃壁常呈山坡樣起伏，平均厚度約1cm。Ⅱ型癌邊界清楚，呈盤狀，常有大而深的潰瘍（圖5），本組Ⅱ型病例潰瘍深度平均1.3cm，Ⅲ型癌潰瘍平均深度0.8cm，可見Ⅱ型癌胃壁增厚較Ⅲ型癌明顯，潰瘍更深。增強后增厚胃壁內層呈線狀明顯強化，稱為\"白線征\"[5]，門脈期強化區域逐漸擴大直至完全強化，這是進展期胃癌強化的特點[6]。結節狀環堤呈不規則團塊狀強化。BorrmannⅡ型癌以團生為主，其環堤境外緣基本反映癌實際浸潤范圍，堤壁角≦90°，組織學類型多以分化型腺癌多見。 BorrmannⅢ型癌以彌漫浸潤為主，水平浸潤范圍廣泛，肉眼難以準確判定癌實際浸潤范圍，堤壁角>90°（圖6），組織學類型多為低分化腺癌和印戒細胞癌。BorrmannⅢ型癌從影像征象判斷其浸潤范圍往往較實際癌浸潤范圍要小。潰瘍型胃癌中以BorrmannⅢ型癌較多見，本組病例中BorrmannⅢ型癌21例，比例達64%，與文獻報道相符[7，8]。

Borrmann Ⅳ型腫瘤向胃壁各層浸潤生長，胃壁彌漫性增厚變硬，表面沒有明顯的腫塊隆起或者深潰瘍形成，增強后可見胃腔面增厚胃壁呈條帶狀強化，胃腔變狹小，失去彈性，狀似皮革制成的囊，故稱\"革囊胃\"（leatherbottlestomach）。組織學類型多為分化較低的腺癌、富于纖維間質的癌（硬癌）和印戒細胞癌。彌漫浸潤性胃癌生長特點是沿各層組織的間隙向四周浸潤，常先累及黏膜下疏松結締組織，不呈現局限性腫塊，胃黏膜形態變化不顯著，故增加了胃鏡醫師識別此病的難度。為提高其活檢陽性率建議鑿洞式活檢，胃鏡加消化道鋇透及MSCT相結合可提高本病的診斷率。

3.3進展期胃癌的鑒別診斷主要與臨床上常見病鑒別。最常見的是良性胃潰瘍， 良性胃潰瘍表現為胃壁蝶形凹陷、周邊胃壁增厚不明顯， 黏膜面連續而不中斷， 應是與胃癌鑒別的一個很有價值的征象。其次是胃間質瘤， 表現為胃部軟組織腫塊， 好發于胃近側的側壁如胃底和胃體部， 胃竇部較少， 可向腔內或腔外突出， 增強掃描CT值增高達50 H u左右， 無周圍臟器浸潤及轉移。還要與胃淋巴瘤鑒別， 胃壁增厚是胃淋巴瘤的一個常見征象， 胃壁增厚常是彌漫性的， 最厚處通常> 1cm，增強后動脈期和門脈期均表現為中度均勻強化，無\"白線征\"， 增厚的胃壁與正常胃壁呈逐漸移行，柔韌性較好，幽門梗阻少見，胃周脂肪間隙清晰。

參考文獻：

[1]Borrmann R. Geschwulste desMagens und Duodenums[M]//HenkeF， Lubarch O. Handbuch der speziellen pathologischen anatomie und histology[M]. Berlin: Sp ringerVerlag， 1926: 1.

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[3]Participants in the Paris Workshop. The paris endoscop ic classification of superficial neop lastic lesions: esophagus， stomach， and colon[J].Gastrointest Endosc， 2003， 58 ( Supp 1) : S3 - S43.

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[5]馮琦， 莊治國， 許建榮1 胃癌MSCT掃描中征象學改變的初步小結[J].中國醫學計算機成像雜志，2007， 13(2):963-961.

[6]李祎，劉坤，孫上也，等.64層螺旋CT三期動態增強對胃癌的診斷及術前T分期的價值[J].現代中西醫結合雜志，2011，10，20（28）：3596.

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[8]武玉坤，李洪松，高長娟.DR與多層螺旋CT對潰瘍型胃癌的診斷價值探討[J].現代中西醫結合雜志，2007，4，16（10）：1305.

編輯/哈濤