案例教學(xué)貫穿消化內(nèi)科學(xué)習(xí) 提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)效果

摘要：參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度，在不同學(xué)習(xí)階段給予不同層次的案例貫穿于消化內(nèi)科學(xué)習(xí)的整個階段，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，掌握消化內(nèi)科的基礎(chǔ)知識的同時鼓勵學(xué)生早期接觸臨床，為日后進(jìn)入臨床第一線打下扎實(shí)的根基。

關(guān)鍵詞：案例教學(xué)；消化內(nèi)科；自主學(xué)習(xí)

目前，我國高等醫(yī)學(xué)教育大部分院校仍然采取\"以學(xué)科為中心\"的傳統(tǒng)模式，專業(yè)基礎(chǔ)-專業(yè)理論-專業(yè)實(shí)習(xí)3個環(huán)節(jié)分段式學(xué)習(xí)，使得知識結(jié)構(gòu)不緊密，學(xué)生理論知識與實(shí)踐環(huán)節(jié)相脫節(jié)，往往在后期臨床學(xué)習(xí)過程中忘了前面的基礎(chǔ)知識，不利于將理論知識應(yīng)用于臨床實(shí)踐，影響了學(xué)生綜合分析問題、解決臨床實(shí)際問題的能力。現(xiàn)代醫(yī)生培養(yǎng)的模式已由單純的生物醫(yī)學(xué)模式向生物醫(yī)學(xué)-心理-社會醫(yī)學(xué)新模式轉(zhuǎn)變，要求1名合格的醫(yī)生不僅要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識，還必須具備綜合分析問題、團(tuán)隊合作、良好的溝通能力、正確處理醫(yī)患關(guān)系等多方面的技能。因此，\"早期接觸臨床、早期接觸科研、早期接觸社會實(shí)踐\"的三早模式越來越成為國內(nèi)大多數(shù)院校提倡的教學(xué)模式。

消化內(nèi)科作為一門專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，常見疾病如消化性潰瘍、肝硬化、急性胰腺炎等在診斷治療上各有特點(diǎn)[1]。同時又有部分疾病如自身免疫性肝炎、原發(fā)性肝癌、胰腺癌等具有發(fā)病隱匿、不被重視、發(fā)現(xiàn)時往往已導(dǎo)致嚴(yán)重后果等問題。近年來，膠囊內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）等新技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展使得消化內(nèi)科疾病的診斷與治療提供了新的途徑，學(xué)生在短暫的實(shí)習(xí)階段想要完全掌握所有內(nèi)容難度非常大。因此，鼓勵學(xué)生早期接觸臨床，從學(xué)生剛?cè)胄ｉ_始就讓學(xué)生對消化內(nèi)科疾病有初步的印象，在相關(guān)課程介紹中采用問題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）、案例式教學(xué)（case based learning，CBL）、互動式學(xué)習(xí)、多媒體教學(xué)等多種教學(xué)手段結(jié)合[2]，為實(shí)習(xí)提供良好的基礎(chǔ)、為日后成為專業(yè)的消化內(nèi)科醫(yī)生顯得尤為重要。

1采取\"以問題為導(dǎo)向\"的學(xué)習(xí)模式

為了讓學(xué)生盡早接觸臨床，真正樹立起對未來成為一名合格醫(yī)生的理想，蚌埠醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生從大一接觸最基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)知識開始，就在部分專業(yè)采取\"以問題為導(dǎo)向\"的學(xué)習(xí)模式，先讓學(xué)生接觸與消化系統(tǒng)疾病有關(guān)、激發(fā)學(xué)生興趣的臨床案例，如\"為什么會嘔吐？\"、\"解大便怎么都是血？\"等生活中常見的案例，模擬案例的發(fā)生（部分學(xué)生還根據(jù)案例拍成短片），側(cè)重學(xué)生在尚未接觸到診斷學(xué)、消化內(nèi)科這些臨床學(xué)科之前就對消化內(nèi)科的案例有初步的認(rèn)識，能利用已經(jīng)學(xué)習(xí)的解剖、生理等基礎(chǔ)知識為根基，通過大量文獻(xiàn)的查閱初步分析疾病的常見癥狀及簡單的治療措施。該階段的案例選擇往往癥狀典型，與生活關(guān)聯(lián)密切，容易診斷，對癥治療效果好，如大量飲酒導(dǎo)致的急性胃炎等。

學(xué)生進(jìn)入大二、大三階段，已經(jīng)開始學(xué)習(xí)病理生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)等相關(guān)學(xué)科，對疾病的發(fā)生、發(fā)展、病因、誘因等有了更深的認(rèn)識，在此基礎(chǔ)上，我們升華案例的層次，將案例設(shè)計得更加復(fù)雜化，迷惑化，案例的展示分層次出現(xiàn)，首先給學(xué)生提供的是一些容易與其他疾病混淆的臨床表現(xiàn)，如胸前區(qū)疼痛（既有可能是食管炎，也有可能是心絞痛）。學(xué)生通過查閱資料學(xué)會與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷，在后續(xù)提供的資料中通過各種檢查手段幫助疾病的確診。在案例的后期陳述中，藥物的治療及其它介入性治療手段還要注意可能引起的副作用，讓學(xué)生能認(rèn)識到治療過程中需要結(jié)合患者的自身情況，采用\"因人而異，因病而異\"的個體化治療，同時引入社會倫理問題、醫(yī)患關(guān)系等相關(guān)治療，更真實(shí)地模擬臨床實(shí)際情況，讓學(xué)生將自己作為一名真正的醫(yī)生對\"假象的患者\(yùn)"進(jìn)行心理疏導(dǎo)、針對性治療等，對臨床有一個更深層次的認(rèn)識。

2實(shí)習(xí)教學(xué)與案例教學(xué)

醫(yī)學(xué)是一門理論與實(shí)踐結(jié)合十分緊密的科學(xué)[3]，實(shí)習(xí)教學(xué)在其教學(xué)活動中占據(jù)著不可取代的地位，是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)換的重要環(huán)節(jié)。進(jìn)入實(shí)習(xí)階段，學(xué)生經(jīng)過前期幾輪的案例培訓(xùn)已對消化內(nèi)科疾病有了較清晰的認(rèn)識，該階段更加強(qiáng)調(diào)理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐的緊密結(jié)合。案例是消化內(nèi)科學(xué)教學(xué)的重要資源，利用案例教學(xué)是一個很好的輔助手段。在消化內(nèi)科專業(yè)理論教學(xué)內(nèi)容的講述中，我們注重充分利用多媒體教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)平臺等手段，講述疾病的過程中，重視典型圖片、視頻、典型案例的應(yīng)用，此時案例的選擇直接取自臨床病例，緊接著的實(shí)習(xí)過程學(xué)生直接接觸該患者，讓學(xué)生更有真實(shí)感，同時利用各大醫(yī)學(xué)院校網(wǎng)站及國外優(yōu)秀醫(yī)學(xué)網(wǎng)站如國際臨床網(wǎng)（cliniWeb international）、醫(yī)學(xué)世界檢索（medical world search）為學(xué)生提供最新的診療技術(shù)和科研進(jìn)展[4]，讓學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中理論聯(lián)系實(shí)際，在臨床帶教老師的指導(dǎo)和幫助下主動學(xué)習(xí)、與教師互動討論、團(tuán)隊協(xié)作，為患者制定以患者為中心、站在患者角度的、綜合患者的病情、精神狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況等多方面因素的較為合理的治療方案，并為其后續(xù)治療和隨訪提出指導(dǎo)意見。當(dāng)今社會醫(yī)患關(guān)系問題尖銳、復(fù)雜化，實(shí)習(xí)過程中帶教老師以身傳教，教會學(xué)生首先將\"患者\(yùn)"當(dāng)做\"人\"來對待，而不是\"病\"來治療，治療方案的制定因人而異，對癥治療的同時正確處理好醫(yī)患關(guān)系，緩解患者壓力，爭取讓患者身心都能滿意。當(dāng)然，學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中畢竟臨床經(jīng)驗還不豐富，考慮問題往往會簡單化、理想化，處理醫(yī)患關(guān)系可能會出現(xiàn)極端化表現(xiàn)，帶教老師要在肯定學(xué)生的同時對其方案做出調(diào)整，使之適用于患者個體。

通過剛?cè)脶t(yī)學(xué)院校典型案例的接觸，至中期階段復(fù)雜化案例的適應(yīng)，至實(shí)習(xí)階段真實(shí)案例的應(yīng)用，我校醫(yī)學(xué)生經(jīng)過幾輪次地緊緊圍繞案例的學(xué)習(xí)模式，明顯提高了他們對消化內(nèi)科知識的掌握，帶著強(qiáng)烈的興趣，在真實(shí)的使命感、責(zé)任感的驅(qū)動下，既掌握了消化內(nèi)科的相關(guān)基礎(chǔ)知識，又能做到理論結(jié)合實(shí)際，早期接觸患者，早期以醫(yī)生的狀態(tài)融入臨床工作中，為日后早日進(jìn)入臨床第一線打下扎實(shí)的根基。

3對消化內(nèi)科相關(guān)教師的要求

當(dāng)然，案例全程貫穿于消化內(nèi)科知識學(xué)習(xí)的過程中，對消化內(nèi)科相關(guān)教師也提出了很高的要求。前期的教學(xué)過程中，基礎(chǔ)學(xué)科的教師臨床經(jīng)驗缺乏，往往更側(cè)重于理論教學(xué)。后期的實(shí)習(xí)過程中，因帶教老師臨床醫(yī)療工作繁忙，帶教老師常常不固定，容易出現(xiàn)課前準(zhǔn)備不足、缺乏周密的教學(xué)計劃等問題，很難保證較高的帶教效果和質(zhì)量。因此要求基礎(chǔ)學(xué)科教師與臨床醫(yī)生多接觸，在掌握基礎(chǔ)知識的同時，對臨床常見病例能結(jié)合理論提出一定的診斷、治療措施。臨床帶教老師要緊密跟蹤相關(guān)學(xué)科專業(yè)前沿知識和最新技術(shù)手段，能將最新的消化內(nèi)科專業(yè)知識教授給學(xué)生，同時注重人文精神與專業(yè)知識的結(jié)合[5]，讓學(xué)生真正學(xué)有所成，為日后成為一名造福于人類的合格醫(yī)生打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

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[5]幺立萍，劉飛，孫力，等.消化內(nèi)科臨床教學(xué)的幾點(diǎn)體會[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18(3):592-595.編輯/肖慧