原發(fā)性失眠癥的行為治療與護(hù)理

1原發(fā)性失眠癥的病因

Spielman于1987年提出了原發(fā)性失眠癥的3P模式，將原發(fā)性失眠的影響因素依據(jù)病程分為三類(lèi)以解釋失眠的形成及持續(xù)。該模式主張，不僅要關(guān)注促使失眠的誘發(fā)事件（促發(fā)因素[precipitating factor]），更需要考慮個(gè)體潛在的容易失眠的特性（素質(zhì)因素[prediposing factor]），以及導(dǎo)致失眠慢性化的因素（持續(xù)因素[perpetuating factor]）。從心理行為角度提出的3P模式，可以解釋原發(fā)性失眠及慢性化的原因。

Bonnet與Arand[1]主張，失眠是一個(gè)24h的疾病，生理過(guò)度喚醒是造成失眠的原因。以往研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性失眠者相對(duì)于正常者有較高的心身喚醒狀態(tài)，自主神經(jīng)系統(tǒng)的幾個(gè)生理指標(biāo)：包括體溫、心跳、血壓、代謝率與肌肉緊張度等，失眠者皆高于正常睡眠者。此外，相對(duì)于正常睡眠者，原發(fā)性失眠者在睡前或入睡后有顯著增快的心率，提示失眠者從睡前至入睡后，自主神經(jīng)系統(tǒng)皆較正常者活躍。給予正常睡眠者咖啡因可以制造出類(lèi)似睡眠者的生理喚醒狀態(tài)。一段時(shí)間之后，這些正常睡眠者即可產(chǎn)生與睡眠者類(lèi)似的過(guò)度喚醒狀態(tài)，即使經(jīng)過(guò)睡眠剝奪，過(guò)度喚醒狀態(tài)仍使得這些受試者夜間入睡時(shí)間延長(zhǎng)以及白天不易入睡。通過(guò)放松訓(xùn)練或生物反饋治療，降低失眠癥的過(guò)度喚醒狀態(tài)，皆能有效改善失眠。

2治療與護(hù)理

原發(fā)性失眠癥的治療主要包括藥物和非藥物治療，藥物治療起效時(shí)間短，見(jiàn)效快，對(duì)縮短患者潛伏期、減少覺(jué)醒時(shí)間及覺(jué)醒次數(shù)有改善作用。但是，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)顯現(xiàn)出很多弊端，如：殘留效應(yīng)和積蓄效應(yīng)、耐藥性、.依賴(lài)性、戒斷反應(yīng)、.副作用等。比如有的安眠類(lèi)藥物可影響患者認(rèn)知功能。近2年我們嘗試著用非藥物治療，制定治療計(jì)劃和護(hù)理措施，具體實(shí)施方法如下。

2.1一線干預(yù)措施-認(rèn)知行為療法早在1972年Bootzin[2]就依據(jù)行為治療理論，提出了失眠的“刺激-控制療法”，并被美國(guó)睡眠學(xué)會(huì)指定為失眠的推薦療法，Morin和Kowatch在1993年又整合了睡眠限制治療、睡眠衛(wèi)生教育以及認(rèn)知治療，合稱(chēng)為失眠的認(rèn)知行為療法，以下對(duì)認(rèn)知行為療法的四個(gè)方面簡(jiǎn)要介紹如下：

2.1.1刺激控制療法刺激控制療法是幫助失眠者減少與睡眠無(wú)關(guān)的行為，建立規(guī)律的睡眠--覺(jué)醒模式，具體包括以下幾個(gè)方面：①除了睡覺(jué)時(shí)間以外，其他時(shí)間不要呆在床上或臥室里，把床當(dāng)做睡覺(jué)的專(zhuān)用場(chǎng)所，不在床上從事與睡眠無(wú)關(guān)的活動(dòng)，不要躺在床上看書(shū)、看電視、聽(tīng)廣播等，性活動(dòng)是惟一的例外。②躺在床上20min后，如果仍睡不著，必須起床離開(kāi)房間，去做些輕松的事情，等到再有睡意時(shí)才上床。假如始終沒(méi)有睡意，那就得重復(fù)上述步驟直至天明。③白天不要打盹。最后，不論每天的睡眠時(shí)間是多少，1w內(nèi)堅(jiān)持一個(gè)固定的睡眠—覺(jué)醒時(shí)間表。

2.1.2.睡眠限制治療（SRT）這種治療模式也被推薦應(yīng)用于起始和睡眠維持的患者，雖然沒(méi)有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持SRT作為 一種單一的療法，大部分的行為睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)家依然認(rèn)為，SRT是睡眠認(rèn)知行為治療的重要組成部分。

失眠的患者往往會(huì)改變自己的作息習(xí)慣，晚上很早上床或增加白天的臥床時(shí)間，試圖通過(guò)增加臥床時(shí)間來(lái)?yè)Q取更多的睡眠時(shí)間，但事與愿違，睡眠限制療法就是針對(duì)這種睡眠習(xí)慣而設(shè)計(jì)的。睡眠限制治療是通過(guò)限制患者的臥床時(shí)間，減少花在床上的非睡眠時(shí)間，人為造成輕度的睡眠剝奪狀態(tài)，使患者對(duì)睡眠的渴望度增加，達(dá)到提高睡眠效率的目的。

SRT 的主要步驟如下：①先記1w的睡眠日記，重點(diǎn)記錄入睡時(shí)間、實(shí)際睡眠時(shí)間、臥床時(shí)間、覺(jué)醒次數(shù)及覺(jué)醒時(shí)間等；②根據(jù)睡眠日記計(jì)算出該周每晚平均的睡眠時(shí)間和睡眠效率。睡眠效率計(jì)算公式：睡眠效率=實(shí)際睡眠時(shí)間／臥床時(shí)間×100%；③以上周平均每晚睡眠時(shí)間作為本周的臥床時(shí)間（TIB），但TIB不能少于5h。

臥床時(shí)間一旦固定，上床及起床時(shí)間也要隨之確定下來(lái)。患者的臥床時(shí)間將會(huì)縮短，接近于實(shí)際睡眠時(shí)間，造成部分睡眠剝奪狀態(tài)。這種部分睡眠剝奪相當(dāng)于減少了睡眠潛伏期和入睡后的覺(jué)醒時(shí)間，因此在治療的初始階段，患者獲得了較少的睡眠，但是他們是以一種更高效的方式來(lái)睡眠。也就是說(shuō)，他們能較快入睡，并且入睡后能保持更多的深睡眠時(shí)間，睡眠效率較前提高。

本周平均每晚的睡眠效率在90%以上，則下周可增加5min的TIB；如果睡眠效率在85%~90%，則繼續(xù)維持原來(lái)睡眠--覺(jué)醒時(shí)間表；如果睡眠效率低于85%，則下周相應(yīng)的減少15min的TIB。通過(guò)周期性的調(diào)整TIB，直至達(dá)到理想的實(shí)際睡眠時(shí)間。

2.1.3.睡眠衛(wèi)生教育常用的衛(wèi)生宣教內(nèi)容包括：睡前避免飲茶、飲酒和喝含咖啡因的飲品、避免吃不易消化的食物；睡前不要打盹；規(guī)律鍛煉，但在睡前避免進(jìn)行大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)；晚上避免吸煙；使光、噪聲和高溫對(duì)睡眠的影響最小化；不要在覺(jué)醒狀態(tài)下長(zhǎng)時(shí)間躺在床上；了解年齡對(duì)睡眠的影響，以降低對(duì)睡眠的期待。

2.1.4.認(rèn)知治療認(rèn)知治療是尋求改變患者對(duì)睡眠和失眠的不合理信念和態(tài)度，不合理的信念和態(tài)度主要有：①不切實(shí)際的睡眠期望（每晚我必須睡8h以上）；②對(duì)失眠的原因的錯(cuò)誤看法（我的失眠完全是因?yàn)轶w內(nèi)某些化學(xué)物質(zhì)不平衡引起的）；③過(guò)分夸大失眠的后果（由于失眠我什么事情都做不了，失眠會(huì)給自己的身體健康帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p害）。通過(guò)對(duì)特定的不合理的睡眠認(rèn)知進(jìn)行矯正以及認(rèn)知重構(gòu)技術(shù)，重新形成他們更具適應(yīng)性的態(tài)度。

2.2.二線干預(yù)措施-松弛治療松弛治療是近年來(lái)逐漸被醫(yī)學(xué)界所重視的一種放松療法，他包含多種不同的技術(shù)，主要有：漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、意象聯(lián)想、冥想等。松弛治療適用于各種原因引起的入睡困難或夜間醒后難以入睡的失眠，即可用于偶爾發(fā)作的失眠，也可用于慢性失眠癥，對(duì)伴有焦慮的失眠癥療效更好，大部分松弛治療都可以通過(guò)聆聽(tīng)指導(dǎo)語(yǔ)和相應(yīng)的音樂(lè)，由患者自己完成，應(yīng)用較為方便。

3小結(jié)

目前，原發(fā)性失眠的治療依然是藥物治療占主導(dǎo)地位。大多數(shù)安眠藥都存在耐受性和依賴(lài)性，不能長(zhǎng)期應(yīng)用，同時(shí)藥物的存留現(xiàn)象會(huì)影響患者第2d的工作、生活，降低日間覺(jué)醒功能，干擾夜間睡眠。

失眠癥患者多存在對(duì)睡眠與失眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，常過(guò)分夸大失眠對(duì)身體健康、日間生理和心理功能的影響。患者把白天的焦慮、抑郁、易怒等負(fù)性情緒完全歸結(jié)于失眠的影響。這種負(fù)性情緒長(zhǎng)期積累，使患者更加害怕失眠、精神緊張，夜間愈加難以入睡，從而使患者進(jìn)入“失眠-對(duì)失眠的恐懼-失眠加重”的惡性循環(huán)中，難以治愈。

針對(duì)原發(fā)性失眠的病因，以認(rèn)知行為療法為代表的非藥物療法的出現(xiàn)，很好的解決了引起失眠的核心問(wèn)題。非藥物治療著重于糾正患者對(duì)睡眠及失眠的不良認(rèn)知，減輕患者對(duì)失眠后果的恐懼以及焦慮、抑郁情緒，幫助患者建立新的應(yīng)對(duì)方式及行為習(xí)慣，并配合科學(xué)的松弛療法等，最終達(dá)到改善睡眠的目的。因此，相對(duì)于藥物治療，非藥物治療起效平穩(wěn)，療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并且沒(méi)有藥物治療的依賴(lài)性和成癮性，具有廣闊的前景。

參考文獻(xiàn)：

[1]Bonnet. MH，Arand D:Caffeine use as a model of acute and chronic insomnia.Sleep[J].Joumal of Sleep Research ＆Sleep Medicine，1992，15(6):526-536.

[2]Edinger JD， Means MK.Cognitive-behavioral therapy for primary insomnia[J].Chnical Psychology Review，2005，25(5):539-558.

編輯/蘇小梅