經皮腎鏡在腎結石治療中的臨床應用

摘要：目的探討經皮腎鏡在腎結石治療中的臨床應用。方法應用經皮腎鏡技術治療腎結石。并與開放性手術進行比較。結果開放手術組與經皮腎鏡組的平均手術時間分別為：(56.2±15.8)min、(52.5±21.4)min，比較無統計學差別。開放手術組在術中和或后有8例進行了輸血治療，經皮腎鏡組無1例輸血。開放手術組與經皮腎鏡組的術中出血量、住院天數、術后通氣時間及下地自主活動時間見表1，比較有明顯差別，經皮腎鏡組明顯具有優勢。結論經皮腎鏡技術與開放手術相比具有明顯的創傷小、恢復快、出血少、住院時間短等優點。其在腎結石的診療應用中必將得到非常廣泛的應用。

關鍵詞：經皮腎鏡；腎結石；治療

腎結石是泌尿外科常見病與多發病，臨床治療方法比較多，但是對于反復發作的、較大的、鹿角形的等復雜性腎結石的治療，在臨床上還是比較棘手。目前，隨著腔鏡技術的發展，經皮腎鏡取石術以其微創、安全、恢復快及結石清除率高等優點，日益成為腎結石臨床治療的首選方案[1]。我院泌尿外科在2012年2月~2013年2月采用經皮腎鏡取石術治療腎結石，取得了良好的療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年2月~2013年2月在本院泌尿外科治療的腎結石患者60例，一組為開放手術，一組為經皮腎鏡手術。每組30例，男性和女性患者各15例，年齡22～69歲，平均年齡(31.7±9.5)歲。術前均經尿路X線片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)和彩超或CT等檢查確診為腎結石。結石大小1.3~6.5cm，平均(3.7±0.5)cm。結石直徑兩組患者的一般資料經統計學比較后無明顯差異。

1.2方法

1.2.1經皮腎鏡組本組患者采用腰硬聯合椎管內麻醉。先采用截石位， 通過輸尿管鏡在患側留置輸尿管導管至腎盂，在術中作制造人工腎積水用， 提高穿刺成功率和術中碎石后沖洗。而后更換為俯臥位， 患側腹部用一薄枕墊高。在患側腋后線與12 肋下緣或11肋間的交點作為皮膚穿刺點， 通過穿刺點一般可以穿刺到腎中、下腎盞的后組。經穿刺點由彩超的引導下將穿刺針穿刺到目標腎盞，當有尿液流出時表明穿刺成功。隨后， 將導絲經穿刺針置入到入腎盞、腎盂甚至輸尿管內，置入過程中須保證導絲前端柔軟部分完全進入腎盂內。在穿刺點做皮膚的小切口， 經導絲的指引逐級擴張穿刺通道直至F18， 最后將相應的套鞘推送入腎盞內。然后既可以置入腎鏡系統仔細觀察腎盞、腎盂，明確結石的情況。碎石后反復沖洗取出碎石。術中彩超觀察結石取出的情況。手術結束后， 留置雙J管和腎造瘺管。術后2~5d無發熱、腰痛及尿滲漏等情況復查KUB或B超后期手術后造瘺管可以拔除。雙J管可以在2~4w后拔除。

1.2.2開放手術組本組病例按照常規手術入路進行常規操作。

1.3觀察指標分別觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、住院天數、術后通氣時間及下地自主活動時間。以及術中和或后輸血情況。

1.4統計學分析所有數據計量資料以（x±s）表示，應用SPSS11.0 統計學軟件進行分析處理，以P<0.05表示具有統計學差異。

2結果

開放手術組與經皮腎鏡組的平均手術時間分別為：(56.2±15.8)min、(52.5±21.4)min，比較無統計學差別。開放手術組在術中和或后有8例進行了輸血治療，經皮腎鏡組無1例輸血。開放手術組與經皮腎鏡組的術中出血量、住院天數、術后通氣時間及下地自主活動時間見表1，比較有明顯差別，經皮腎鏡組明顯具有優勢。

3討論

在開放手術組與經皮腎鏡組的應用對比中，手術時間上無明顯差別，可能是在腔鏡的應用熟練過程需要一個適應階段，其學習曲線比較長。從術中出血量、住院天數、術后通氣時間、下地自主活動時間及輸血情況上看，經皮腎鏡技術具有明顯得優勢。

3.1經皮腎鏡的優點經皮腎鏡具有腔鏡微創的特點，即損傷小、痛苦小、術后恢復快、瘢痕小等。同時還有其獨特的特點。不經過腹腔，手術入路直接，明顯減少了腹腔并發癥，而且更符合泌尿外科的解剖學特點。手術野的圖像能得到多倍的放大，分辨組織很大程度上降低了副損傷[2]。

3.2彩超引導下經皮腎鏡穿刺的優點經皮腎鏡手術成功的關鍵在于準確的穿刺和建立皮腎通道。而超聲具有無放射性輻射、安全可靠的特點，可以輕易分辨腸腔和胸腔而避免損傷腹膜和胸膜。當通過置入的輸尿管導管制造的人工腎或腎盞積水下，彩超能夠明顯區分，即可準確測量皮膚結石的最佳穿刺路徑， 明顯提高了穿刺的成功率， 和擴張深度的把握[3]。

3.3經皮腎鏡的并發癥①出血：術中出血甚至大出血，是常見和嚴重的并發癥。可以是由于穿刺或置入鏡鞘的過程中造成腎實質、腎盞的撕破，損傷了腎節段性血管或葉間血管。此時可以根據情況進行電凝止血，壓迫或夾閉腎造瘺管等處理達到止血。如止血困難時應及時停止手術，甚至改為開放手術。以免造成嚴重后果。術后出血則多見于術后1w以內，多數是由于形成的腎臟假性動脈瘤、動靜脈瘺破裂。此時需緊急處理，必要時行超選擇性腎動脈栓塞術止血[4]。②結石遺留：術后結石殘留率為9%~15%。其與結石位置復雜、腎盞憩室內結石、碎石不佳、出血視野不良及手術操作熟練度有關[5]。③感染：多數腎結石合并感染，當結石碎石后，感染源可以局部或血源性釋放。因此，如發現腎積膿嚴重，應先行腎盂造瘺引流，再2期行碎石術。術后盡量保持引流管的通暢。必要時術中留取腎盂尿進行細菌培養，術后選用敏感抗生素[6]。④周圍臟器損傷：主要是在穿刺置管、皮腎通道擴張、碎石等操作不慎時造成腎盂或腎實質撕裂，胸膜、腹膜、腸道、肝臟及脾臟等周圍臟器的損傷而發生。術前可以通過X線或CT定位，以及術中應用彩超引導可以明顯減少損傷的發生。并發癥的發生一部分因為鏡下解剖的不熟悉，但主要的還是因為，腔鏡操作難度大，技術水平要求高，學習曲線長等。

總之，經皮腎鏡技術如果運用得當，與開放手術相比具有明顯的創傷小、恢復快、出血少、住院時間短等優點。其在腎結石的診療應用中必將得到非常廣泛的應用。

參考文獻:

[1]賽自和，張思.經皮腎輸尿管鏡取石術治療腎結石18例效果觀察[J]．中國社區醫師，2011，13(22):106-107.

[2]姜道彬，邱明，龍平華，等.經皮腎鏡取石術治療腎結石的研究進展[J]．海南醫學，2012，23(1):113-115.

[3]貢雪灝，劉偉宗，李泉水，等.超聲引導下經皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石[J].中國介入影像與治療學，2010，7(3):260-263.

[4]李遜.經皮腎鏡取石術的微創理念[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版）， 2010，4（3）:1-3.

[5]錢沖，黎顯瑞，劉成倍.超選擇性腎動脈栓塞對微創經皮腎鏡取石術后腎出血的應用價值（附14例報告）[J].山西醫科大學學報，2010，41(5):465-467.

[6]李威，余書勇，沈宏峰，等.微創經皮腎鏡術后并發感染性休克一例診治體會[J].海南醫學，2011，22(5):68-69.編輯/申磊