小劑量尿激酶封管在血液透析患者長期深靜脈導管中的應用

摘要：目的觀察小劑量尿激酶對維持性血液透析長期深靜脈導管患者封管的臨床效果。方法將長期深靜脈導管維持血液透析的尿毒癥患者40 例隨機分為尿激酶封管組（A組）20 例和常規(guī)肝素封管組（B組）20例。尿激酶封管組（A組）：血液透析結束后向長期血液透析深靜脈導管內(nèi)分別注入0.9﹪生理鹽水10ml，再用0.9﹪生理鹽水4ml+肝素鈉1ml+尿激酶4萬單位溶液分別按動-靜脈兩端標記的管腔容量正壓封管。常規(guī)肝素封管組（B組）：每次血液透析結束后向長期血液透析深靜脈導管內(nèi)分別注入0.9﹪生理鹽水10ml，再用0.9﹪生理鹽水4ml+肝素鈉1ml溶液分別按動-靜脈兩端標記的管腔容量正壓封管，兩組均連續(xù)使用3 個月。比較2種封管方法的透析血流量、尿素清除指數(shù)( KT/V) 和-深靜脈導管留置時間。結果A組患者的透析血流量、KT/V、深靜脈導管的留置時間均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。結論小劑量尿激酶封管用于血液透析長期深靜脈導管封管是安全有效的，值得臨床應用推廣。

關鍵詞：尿激酶;肝素鈉;血液透析;封管

血液透析是現(xiàn)代尿毒癥患者替代治療的有效手段之一，血管通路是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的\"生命線\"， 建立有效的血管通路是決定血液透析效果的關鍵，關系到患者的生存質(zhì)量和生存期。一般首選自體動靜脈內(nèi)瘺，但對于老年人、糖尿病腎病及肥胖者等部分患者因自身血管條件差或者腎移植過渡期，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺或者內(nèi)瘺重建困難者，長期血液透析深靜脈導管成為重要的血管通路選擇[1]，在臨床上得到廣泛應用。血栓和纖維蛋白鞘形成是長期血液透析深靜脈導管最常見的并發(fā)癥[2]，無法達到血液透析治療血流量，影響血液透析效果，嚴重時不得不拔出導管，給患者帶來痛苦和經(jīng)濟損失。因此，對血液透析患者長期深靜脈導管正確維護具有十分重要的臨床價值。我科自2008年4月~2011年4月對40例患者進行長期血液透析深靜脈導管封管方法研究，發(fā)現(xiàn)用尿激酶封管法，簡便、有效、副作用小。現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料收集我科2008年4月~2011年4月行血液透析的尿毒癥患者40 例，所有患者都采用長期血液透析深靜脈導管（巴德醫(yī)療器械），均為右側置管，平均留置時間為（32.0±2.5）個月。其中：男26例，女14例，年齡在24~88歲，平均年齡（52.7±2.1）歲。原發(fā)病有慢性腎小球性腎炎20例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病8例，狼瘡性腎病2例，透析2~3次/w，每次透析4~5h。隨機分為尿激酶封管組（A組20例），常規(guī)肝素封管組（B組20例），兩組患者基本情況比較無差異。比較兩組患者透析的血流量、kt/v的平均值、導管留置時間的差異。本次試驗均取得患者的知情同意。

1.2方法

1.2.1入選標準①血液透析前發(fā)現(xiàn)回抽血液困難或者血流量<180ml/min。②溶栓前要了解患者近期無活動性出血及出血傾向，無藥物過敏史，做好解釋工作，使患者了解溶栓的重要性，以取得配合。③排出導管接觸血管壁或?qū)Ч艽蛘鬯隆?/p>

1.2.2排除標準①導管有感染的跡象。②患者近期有出血的情況。③凝血功能異常。④患者是癌癥晚期的。

1.2.3溶栓方法溶栓前準備：要嚴格遵循醫(yī)囑，尿激酶應存放在冰箱內(nèi)冷藏現(xiàn)用現(xiàn)配，給藥劑量準確，確保藥效。嚴格執(zhí)行無菌操作，預防感染。尿激酶封管組（A組）是：血液透析結束后向長期血液透析深靜脈導管內(nèi)分別注入0.9﹪生理鹽水10ml，再用0.9﹪生理鹽水4ml+肝素鈉1ml+尿激酶4萬單位溶液分別按動-靜脈兩端標記的管腔容量正壓封管，保留至下次血透。常規(guī)肝素封管組（B組）是：每次血液透析結束后向長期血液透析深靜脈導管內(nèi)分別注入0.9﹪生理鹽水10ml，再用0.9﹪生理鹽水4ml+肝素鈉1ml溶液分別按動-靜脈兩端標記的管腔容量正壓封管，保留至下次血透。

1.2.4護理每次血液透析開始和結束后都要用安爾碘消毒導管出口周圍的皮膚，用無菌敷料包扎。

血液透析結束后掌握正確的封管方法，防止血液回流形成血栓。封管后用安爾碘紗布消毒導管口，再用安爾碘棉簽三根消毒導管口，擰緊肝素帽，最后用無菌紗布包裹導管至下次血透。

血液透析操作時避免導管壓迫和移位，睡覺時避免睡向插管側。

護士應對患者進行詳細的導管護理教育，讓患者及家屬了解并掌握長期血液透析深靜脈導管患者日常生活注意事項，換藥的頻率、技術，感染的特殊體征，有異常情況及時與醫(yī)師、護士聯(lián)系。

1.2.5統(tǒng)計處理用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料組間比較采用t檢驗。

2結果

通過對40例患者3個月的的臨床觀察，尿激酶封管組（A組）病例，成功溶栓19例，能夠順利回抽血液完成血液透析，血流量能達到200ml~280ml/min，無1例發(fā)生出血，管周無滲血，無1例再堵管，1個月后抽靜脈血查凝血功能均正常。有1例溶栓不充分，血流量達到180~200ml/min。經(jīng)用尿激酶多次封管后，血流量達到200ml/min以上。常規(guī)肝素封管組（B組）病例，成功16例，有4例溶栓不完全，血透中仍有空吸現(xiàn)象，血流量未達到180ml/min，給予動靜脈反接。應用尿激酶封管組（A組）的長期血液透析深靜脈導管的留置時間、血流量、kt/v明顯高于常規(guī)肝素封管組（B組）（P<0.01），見表1。

3討論

長期血液透析深靜脈導管為難以建立動靜脈內(nèi)瘺的維持性血液透析患者提供了有效的血管通路，建立和維持一個有足夠功能的血管通路是保證血液透析的關鍵。置管后導管長時間存留于血管內(nèi)，由于活動，導管前端碰撞血管壁，導致血管內(nèi)膜受損，血小板在受損部位析出、凝集、血液凝固形成血栓堵塞導管而導致血液透析無法進行。肝素是干擾凝血過程中某些凝血因子，防止血液凝固及血栓形成，但對已形成的血栓無效[3]。盡管每次血液透析結束后用常規(guī)肝素生理鹽水正壓封管，但導管末端內(nèi)口與外壁濃度梯度差，使導管口肝素濃度下降，血小板或破壞的血細胞可集聚或粘附于導管末端形成血栓，形成單向的\"瓣膜\"，只允許血液注入，而無法從導管回抽血液，臨床表現(xiàn)為血液透析治療時有空吸現(xiàn)象。尿激酶是一種絲氨酸蛋白酶， 溶栓的特異性強，全身纖溶作用小，出血率低，是纖溶酶原的直接激活劑，其能夠激活體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)，降解纖維蛋白，破壞血小板網(wǎng)狀結構， 使聚集的紅細胞發(fā)生溶解，從而達到溶栓的效果。尿激酶能使血栓溶解， 同時抑制血小板聚集，預防血栓形成， 常用于各種血栓栓塞性疾病的治療[4]。正是尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，激活纖溶酶原，形成纖溶酶，降解血液循環(huán)中的凝血因子Ⅰ、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ，從而溶解導管及導管前端包裹的纖維蛋白鞘或血栓[5]，并且副作用小，療效持久，效果明顯。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，采用尿激酶對長期血液透析深靜脈導管患者進行封管，有效增加了患者的血流量，提高了患者的血透充分性。這可能是因為采用尿激酶封管，可以使肝素和尿激酶發(fā)揮抗凝和溶栓的協(xié)同作用，將細小的、不完全堵塞的血栓消除。此外，采用尿激酶封管，對長期血液透析深靜脈導管進行了預防性的護理，從而可以延長長期血液透析深靜脈導管留置時間和使用，確保維持性血液透析的按時、安全、有效的開展，同時減輕了因堵管引起治療中斷給患者帶來的心理負擔和經(jīng)濟負擔，減少了患者的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。尿激酶在長期血液透析深靜脈導管溶栓治療中起著重要作用，采用溶栓方法明顯減少長期血液透析深靜脈導管的堵塞，確保了透析效果。總之，尿激酶封管用于長期血液透析深靜脈導管封管，該方法是安全、有效的，值得在臨床上進行應用和推廣。

參考文獻:

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[2]王玉柱.血液透析長期中心靜脈導管并發(fā)癥診斷及防治策略[J].Chinese Journal of Practical Internal Medicine，2012，32(9):684.

[3]Canaud B.Chenine L. et al Optimal management of cent ralvenous catheters for hemodialysis[J].Contrib Nephrol， 2008，161:39-47.

[4]劉東，白玲.定期尿激酶處理對頸內(nèi)靜脈留置導管透析功能的影響[J].中華腎臟病學雜志，2006，22(9):534.

[5]陶宏煒.尿激酶原選擇性溶解血栓的實驗研究[J].中華整形外科雜志，2000，16(2):96-98.

編輯/孫杰