乳腺癌術后皮下積液四步法序慣治療的護理體會

摘要：目的探討對乳腺癌術后出現皮下積液實施四步法序慣治療的有效護理。方法回顧性研究了乳腺癌術后皮下積液66例，均采用胸帶加壓包扎、創面徹底引流、留置針穿刺抽液和積液腔內注射高聚金葡素四步法序慣治療，早期護理不當組22例，積極護理干預組44例，對兩組在皮瓣壞死率、皮下積液治愈時間進行統計學分析。結果有效護理組和早期護理不當組在皮瓣壞死率、皮下積液治愈時間上均存在統計學差異（P<0.05）。討論積極有效護理在四步法序慣治療乳腺癌術后出現的皮下積液的治療中有著重要作用。

關鍵詞：乳腺癌；皮下積液；護理

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。目前乳腺癌根治術是最有效的治療手段之一，而術后皮下積液則是乳腺癌術后最常見并發癥，發病率為25.0%～73.2%［1］，難治性乳腺癌術后積液達3.5%［2］，如處理不當，易導致皮瓣壞死，影響切口愈合，加重患者的心理和費用負擔。為減輕乳腺癌患者術后痛苦，我科在開展乳腺癌根治術后就針對皮下積液設計了胸帶加壓包扎、創面徹底引流、留置針穿刺抽液和積液腔內注射高聚金葡素四步法序慣治療，但我們感覺早期病例皮下積液愈合時間長，皮瓣壞死較高。經過護理措施改進后后期病例均取得較好的轉歸。現總結報告如下：

1 一般資料

調閱2009年6月～2013年6月在我院行乳腺癌改良根治術352例病案資料并對術后發生皮下積液病例進行相關資料統計，年齡28~64歲，平均47歲，其中發生皮下積液66例。以2010年1月我科改進護理措施后為時間界線，早期護理組，22例；有效護理組，44例。

2方法

2.1四步法序慣治療①胸帶加壓包扎：腋下和胸骨柄空隙處用無菌紗布均勻填滿，避免受力不均形成殘腔，用胸帶加壓包扎。②創面徹底引流：腋下和胸骨旁放置韌性好、粗細適中、多側孔硅膠管引流，并連接負壓吸引器持續負壓吸引。③留置針穿刺抽液：引流管拔除后仍有皮下積液時，在積液最低位置置入留置針，連接20ml注射器，緩慢抽出積液，根據積液形成的速度決定抽吸次數。④積液腔內注射高聚金葡素：在積液明顯部位常規消毒，穿刺抽得積液證實達到皮下積液腔，固定針頭，抽盡積液后，根據積液腔大小決定高聚金葡素注射液選用500～1000U，注入皮下積液腔，連續注射3d開始行局部加壓包扎，若4～6d后積液仍未減少可再用相同劑量和方法注射1次。

2.2有效護理組采用方法①胸帶加壓包扎的護理：嚴密觀察患側肢體遠端血運情況，若出現皮膚紫紺、皮溫降低、脈搏減弱，則提示胸帶過緊，立即調整胸帶松緊度。胸帶過松達不到加壓止血的目的，而過緊則影響患肢血運；若胸帶松脫應及時包扎，使皮瓣與胸壁持續緊貼，促進兩者之間毛細血管相吻合，保證皮瓣良好的血液供應。②引流管的護理：因手術范圍大、創面大、術中產生的血凝塊、壞死組織以及手術殘留的滲液、淋巴漏液、血管滲液較多，引流管易出現堵塞，因此早期確保引流通暢是關鍵。術后為防止傷口感染，引流管留置3～10d可考慮拔管，保持持續有效的負壓吸引，經常擠壓引流管是防止引流管堵塞的有效方法，擠壓時用力適中，應由內向外。引流不暢時，用少量生理鹽水沖洗；觀察并記錄引流液顏色、性質、量的變化；拔管指針為24h引流量小于20ml，拔管時用力均勻，動作輕柔，避免將使已黏附好的皮瓣重新裂開。③留置針穿刺抽液的護理：拔除引流管后，若24h引流液量仍大于20ml，改為留置針穿刺抽液，置入留置針后，連接20ml注射器，并適當調整留置針角度，用手托起腋窩處皮膚，將積液擠向針頭處，緩慢抽出積液。24h少于20ml即可拔除留置針。④皮下積液腔內注射金葡素注射液的護理：用藥后局部可出現輕度疼痛及輕度發紅，少數可出現低熱（37.5℃左右），告知患者，藥物的作用及不良反應，并鼓勵患者多飲水。⑤心理護理：多與患者交流，及時了解其心理狀況，列舉成功病例，樹立其戰勝病魔的信心。⑥健康教育： 加強營養， 鼓勵進營養豐富無刺激性飲食，有效控制糖尿病等基礎疾病；術后禁止在患側上肢輸液，測血壓，采血，術后24h內保持肩關節制動，指導患肢功能鍛煉，有效消除術側上肢水腫，促進淋巴血液回流。

早期護理不當組護理缺陷:主要表現在：沒有重視對胸帶加壓包扎、留置針的護理，認為這些都應該是醫生的事情。結果護理觀察不仔細，皮瓣出現缺血危象后沒有及時告知醫生進行合理醫療處置，導致皮瓣因缺血壞死。對留置針的作用不太了解，沒有將皮下殘存的積液采用體位性引流抽吸出來，致使皮下積液時間延長，傷口愈合延遲。

2.3統計學處理對皮下積液的兩個轉歸皮瓣壞死和愈合時間進行統計，其中皮瓣壞死包括部分和邊緣壞死，愈合時間是指皮瓣獲得良好血液循環重建，傷口和皮瓣最終均得到愈合的時間.對兩組皮瓣壞死發生率采用χ2檢驗，對愈合時間采用t檢驗。統計學軟件包為Origin70漢化版。

3結果

66例乳腺癌術后皮下積液患者兩組皮瓣壞死和愈合時間見表1。

4討論

由于皮下脂肪及淋巴管豐富，創面的滲血、上肢淋巴回流不暢、皮下毛細血管外壓力降低等因素，導致乳腺癌術后皮下積液成為最常見并發癥。通過采取適宜的胸帶加壓包扎減少積液，有效的負壓吸引排除積液，對出現皮下積液的患者及時行留置針穿刺抽液，大部分患者皮下積液得以緩解和治愈。高聚金葡素是從低毒高聚價的金黃色葡萄球菌代謝物中提取的一種活性物質，腔隙內給藥可增加淋巴細胞局部浸潤及活性，產生非特異性炎癥，修復損傷細胞、降低毛細血管通透性，引起腔隙黏連、閉合、有效減少積液的產生[3]。采用四步法序慣治療與護理乳腺癌術后皮下積液，并適時給予健康指導及心理護理，可以取得滿意的治療效果。

本組結果顯示護理工作在乳腺癌根治術中的重要性，尤其是發生皮下積液等并發癥后。護理工作如何有效配合臨床醫生的醫療處置，仔細觀察病情變化，防止進一步并發癥產生有著至關重要的作用。

參考文獻：

[1]Nadkarni MS，Rangole AK，Sharma RK，et al．Influence of surgical technique on axillary seroma fomation: a randomized study[J]．ANZ J Surg，2007，77( 5):385-389．

[2]Terrell GS，Singer JA．Axillary versus combined axillary and pectoral drainage after modified radical mastectomy[J]．Surg Gynecol Obstet，1992，175( 5):437-440．

[3]劉萍，萬紅霞等.高聚金葡素治療乳腺癌術后皮下積液31例療效觀察[J].實用癌癥雜志，2008，23（1）：527.

編輯/蘇小梅