子宮動脈栓塞在剖宮產術后疤痕妊娠的應用

摘要：目的 探討子宮動脈栓塞術在子宮瘢痕妊娠治療中的應用價值。方法 回顧性分析剖宮產術后子宮瘢痕妊娠16例臨床資料。7例雙側子宮動脈栓塞后4～5 d和刮宮術；9例手術或開腹手術。結果 7例行雙側子宮動脈栓塞術患者手術均成功，出血少，恢復快；9例清宮術或剖腹探查術，術后出血，緩慢復蘇。結論 子宮動脈栓塞治療子宮瘢痕妊娠預處理術后出血的患者，風險可以降低明顯，成功率高。

關鍵詞：子宮動脈栓塞術；子宮疤痕；異位妊娠

子宮瘢痕妊娠（CSP）是指微小間隙植入在剖宮產術后瘢痕，罕見的異位妊娠類型發病率約為0.45%，占異位妊娠的6.1%[1]。由于缺乏特異的臨床癥狀，早期的發病率是不容易找到，繼續妊娠或流產刮宮可能致命的出血，子宮穿孔，甚至休克，嚴重時需要進行子宮切除術[2]。子宮動脈栓塞術中的應用，提供了更有效的安全的治療途徑，治療子宮瘢痕妊娠。從2013年1月~2014年1月在我院住院的16例妊娠期疤痕子宮，其中雙側子宮動脈栓塞7例，取得了良好的效果。現報告如下。

1資料與方法

1．1 一般資料本組子宮瘢痕妊娠患者共16例，年齡24~41歲，平均孕次3.5次。停經38 ~ 77 d，其中11例誤診為宮內妊娠人工流產和米非司酮藥物流產。在入院時，16例患者有陰道少量出血3例，大于200ml陰道出血9例， 16例有剖宮產史的1次以上，從發病的時間平均5年。所有患者婦科檢查，超聲檢查，血HCG確診。

1．2方法介入組DSA檢查子宮動脈栓塞，用無菌明膠海綿顆粒（約1mm直徑）雙側子宮動脈栓塞，栓塞后造影證實，治療后4～5 d拔管，術中手術后出血約20~500ml，宮內刮出物病理學檢查。清宮或開腹手術組2例，服用米非司酮，然后在B超監測下清宮；7例行人工流產刮宮術，4例人工流產術中或術后陰道出血或垂直沖擊性能和急診剖腹探查術，操作發現子宮薄，紫突出重點漿膜下。和原來的疤痕靜脈怒張，切除瘢痕病變病理學檢查。結果將患者病理檢查子宮疤痕妊娠一致。

2結果

7例介入組雙側子宮動脈栓塞術在陰道出血明顯減少，患者行雙側子宮動脈栓塞治療是成功的。子宮動脈栓塞患者有不同程度的下腹部疼痛，腰骶部疼痛，患者栓塞后48h發低熱（溫度37.3～38.3℃），對癥治療后緩解。清宮或開腹手術組9例，剖腹探查術，術中，術后出血，恢復慢，7例行急診剖腹手術出血500～1200出血和2例米非司酮加清宮200 ~ 900ml。兩組患者在術中及術后出血明顯差異，P

注：與清宮、剖腹組相比，*P

3討論

隨著剖宮產率的增加，子宮瘢痕妊娠的發病率也上升。宮內早期妊娠臨床表現與先兆流產，妊娠滋養細胞腫瘤，宮頸妊娠相似，有停經史，尿HCG陽性，血13.hcg增加，伴或不伴不規則陰道出血，因此早期診斷是困難的[3]。由于近幾年來，經陰道彩色多普勒超聲的應用非常廣泛，在子宮瘢痕妊娠的診斷具有絕對優勢。終止妊娠前的，需要排除異位妊娠。常規B超檢查，如孕囊位置下段，瘢痕妊娠懷疑，認為彩色多普勒或陰道B超檢查[4]。在這一組中，所有患者子宮下段剖宮產史，另外有停經史，子宮增大，尿人絨毛膜促性腺激素在正常妊娠高，一些在人工流產術中出血[5]。本組14例患者的篩選過程中證實，2例MR I幫助診斷明確。子宮瘢痕妊娠的早期治療是很關鍵的，它是與患者生活質量甚至生命有很大關系。決定手術和非手術治療。近年來，氨甲喋呤保守治療，天花粉蛋白藥物的報告[6]。氨甲喋呤有全身和局部兩個方案，MTX全身給藥50mg/m2或1mg／kg；在超聲引導下經腹或經陰道穿刺局部用藥，囊內注射氨甲喋呤1mg／kg劑量[7]。由于藥物治療的局限性，治療過程長，成功的機率不高，往往需要考慮手術治療。藥物治療失敗，難以控制的出血。沒有生育要求可以考慮全或次全子宮切除術。子宮切除術是挽救患者生命的唯一途徑。這組患者治療失敗和無生育要求的，子宮次全切除術后。子宮動脈栓塞治療產后出血和血管畸形。近年來，國內外學者對這一技術在宮頸妊娠治療中的應用，取得了良好的效果。本組7例患者子宮動脈栓塞后處理的預處理，然后清潔手術瘢痕子宮妊娠的治療，具有以下優點：①阻斷了主要的血液供應到子宮，子宮動脈栓塞后止血的目的；②瘢痕病灶缺血或缺氧促進胚胎滋養層細胞壞死，萎縮③；避免清宮術中及術后出血，提高子宮瘢痕妊娠保守治療成功率，并清除病變，血β-HCG下降快，月經期縮短所需的時間。恢復正常月經2個月在子宮動脈栓塞治療子宮刮宮術患者組，充分顯示了該技術的有效性在子宮瘢痕妊娠治療。所有患者均未出現嚴重的并發癥，在治療期間和治療后，該技術具有更高的安全性。明膠海綿顆粒栓塞劑的吸收效果，在48h，栓塞后1個月。同時在瘢痕子宮恢復，栓塞劑逐漸吸收，子宮動脈血管再通，恢復正常的血液，不僅是為了挽救患者的生命，但也保留了生育功能。因此，筆者認為，雙側子宮動脈栓塞術是一種安全的預處理，為保守治療有效的方法，微創子宮瘢痕妊娠，值得臨床推廣。

子宮動脈栓塞可通過阻斷血液供應病變，具有微創，止血迅速，短時間萎縮病變的優勢。子宮動脈來自髂內動脈，為介入治療提供理想的血管解剖學基礎，不僅可以選擇性栓塞，可使子宮動脈壓明顯下降，血流緩慢，從而導致血栓形成，出血部位的血管閉塞[8]。迅速減少或停止出血，阻斷胚胎血液交換之間的子宮和胚胎，導致快速壞死，與子宮壁逐漸分離，因此在刮除術或自然脫落提供了必要的條件[9]。子宮動脈灌注MTX，可使子宮峽部獲得較高的藥物濃度，直接促進滋養層細胞變性、壞死脫落排出，達到殺胚的目的。該陳春林報告，動脈灌注化療與傳統化療相比，可引起局部組織藥物濃度增加2.8倍，并能保持在局部組織的高濃度長時間，提高療效，降低化療藥物的毒副作用[10]。

總之，疤痕子宮妊娠是剖宮產的一種嚴重并發癥，可導致患者嚴重的身體和心理傷害，降低剖宮產率是是最根本的預防的方法。有剖宮產妊娠史應該警惕的CSP的可能，應盡早做B超檢查孕囊的位置，一旦確診為瘢痕妊娠，甲氨蝶呤化療可作為治療方案的優選方法[11]。早期診斷，早期干預行介入治療，可明顯減少出血量，大大減少患者的身體和心理上的損害。

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編輯/王海靜