靜脈術后鎮痛對高血壓患者血壓影響的臨床觀察

摘要：目的觀察靜脈術后鎮痛對高血壓患者血壓影響。方法原有高血壓病患者60例，ASAⅠ~Ⅱ級，上腹部手術全麻術后，隨機分為兩組，每組30例，觀察組采用靜脈連接鎮痛泵（曲馬多600 mg+氟哌啶醇5 mg加鹽水稀釋成100 mL配鎮痛泵）給藥；對照組采用術后常規鎮痛，即患者感到疼痛時肌注派替啶50 mg。分別記錄手術后1 h、12 h、24 h、48 h觀察組與對照組患者的血壓、心律及氧飽和度。結果手術后1 h、12 h、24 h、48 h觀察組與對照組患者的血壓及氧飽和度相比（P<0.05）有顯著差異。結論①良好的術后鎮痛治療既可以消除疼痛對患者的不良刺激所造成的傷害又可以減少患者體內的兒茶酚胺和其他應激性激素的釋放。此外尚可通過降低患者的心率，防止術后高血壓從而減少心肌做功和氧耗量。②靜脈術后鎮痛有它廣泛的適應癥和穩定的血藥濃度等優勢。

關鍵詞：高血壓患者；靜脈術后鎮痛

高血壓患者原已存在不同程度左心室負荷增加，冠狀動脈供血不足，心肌供氧受限，腦血管硬化，而術后疼痛使這類患者心肌供氧進一步受限，導致心肌供氧失衡和缺血易發生心衰，腦血管意外等嚴重并發癥。術后鎮痛是提高圍術期患者生存質量的重要環節，良好的術后鎮痛不僅可以減輕患者手術后的痛苦，還可以減少術后患者體內的兒茶酚胺和其他應激性激素的釋放，防止高血壓；經靜脈術后鎮痛又有它的易操作性和給藥途徑的快捷性，以及穩定的血藥濃度；本文旨在觀察靜脈術后鎮痛對高血壓患者血壓的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 60例擇期上腹部手術的原發性高血壓患者。ASAⅠ～Ⅱ。男48例，女12例。年齡（54±14）歲，體重（59±11）kg。手術的種類包括膽囊切除術、膽總管探查術、胃切除術、脾切除術，均符合1998年WHO/ISH的高血壓診斷標準：即收縮壓≥140 mmHg（18.67 Kpa）或舒張壓≥90 mmHg（12 Kpa）。高血壓病史1～20年，10例患者曾間斷地行高血壓藥物治療，8例患者心電圖示左心室肥厚或右束支傳導阻滯。

1.2方法 60例患者均選用氣管插管+靜脈吸入復合全身麻醉，術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 mg。麻醉誘導使用咪唑安定0.1 mg/Kg、芬太尼2～4 g/Kg、異丙酚2～3 mg/Kg、氯化琥珀膽堿2 mg/Kg靜脈推注，氣管內插管，呼吸機控制呼吸。麻醉維持用1%～2%安氟醚吸入、間斷給予維庫溴銨、芬太尼維持麻醉至手術結束。術畢呼之睜眼，氧飽和度93%～96％，拔除氣管導管后靜脈連接術后鎮痛泵，送入ICU病房監測。

1.3分組與用藥 將60例患者隨機分為兩組，即對照組和觀察組，每組各30例；對照組采用術后常規鎮痛，即患者感到疼痛時肌注派替啶50 mg；觀察組為曲馬多600 mg+氟哌啶醇5 mg加鹽水稀釋成100 mL配鎮痛泵；首劑負荷量為曲馬多50 mg+氟哌啶醇1 mg靜脈推注。靜脈鎮痛泵背景輸注量為2 mL/h。

1.4監測指標 監測血壓、心電圖、心率和血氧飽和度。

1.5統計學分析 測定值用均數±標準差（x±s）表示，組間比較用團體t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P<0.05認為有顯著統計學差異。

2結果

兩組患者年齡，體重和性別及手術時間差異均無顯著性。兩組高血壓患者術前血流動力學相比（P>0.05）差異無顯著性。圍術期兩組患者的血壓及氧飽和度相比（P>0.05）無顯著差異；手術后1 h、12 h、24 h、48 h觀察組與對照組患者的血壓及氧飽和度相比（P<0.05）有顯著差異，見表1。

3討論

疼痛是一種與組織損傷或潛在的損傷相關的不愉快的主觀感覺和情感體驗（國際學會研究學會，1994）。疼痛、恐懼、甚至憂郁、悲傷等不良情緒刺激，使大腦皮質功能紊亂，失去皮質下中樞的控制和調節，故皮質下血管活動中樞（植物神經中樞）功能失調。當血管活動中樞產生長期固定的收縮沖動占優勢的興奮灶時，即引起全身細小動脈痙攣，使外周阻力增加，從而導致血壓升高。

術后急性疼痛還可啟動神經內分泌反應，引起機體內多種內源性物質的釋放，包括：①自交感神經末梢和腎上腺髓質釋放的兒茶酚胺；②從腎上腺皮質釋放的醛固酮和皮質醇；③下丘腦釋放的抗利尿激素；④腎素-血管緊張素系統激活，這些激素將直接作用于心肌和血管平滑肌，并且通過使體內水鈉潴留間接地增加心血管系統的負擔。血管緊張素Ⅱ可以引起全身血管收縮，而內源性兒茶酚胺可使心率加快，心肌耗氧量增加及外周阻力增加[1]。交感-腎上腺髓質的激活以及下丘腦-垂體-腎上腺皮質激素軸的激活都參與升高血壓。糖皮質激素的持續升高可使血管平滑肌細胞內水鈉潴留，使平滑肌細胞對升壓因素更敏感。內源性兒茶酚胺使外周傷害感受性末梢更為敏感，使患者處于一種疼痛=>兒茶酚胺釋放=>疼痛的不良循環狀態中，有效的術后鎮痛不僅能有效地阻斷手術后的內分泌和代謝反應，而且能部分阻滯兒茶酚胺升高的反應。減低皮質激素和垂體激素升高的程度[2]。

曲馬多是一種阿片類受體與非阿片受體的混合鎮痛藥，曲馬多通過刺激阿片類?受體及調節中樞單胺能疼痛抑制通路的協調作用來完成鎮痛作用，非阿片類受體的作用是通過α２-激動劑和5-羥色胺激活，廣泛抑制去甲腎上腺素和5－羥色胺在中樞神經系統的再攝取，并盡可能的從神經末梢取代5-羥色胺的儲存[3]。并增加神經元外5-羥色胺的濃度，從而調整單胺下行性抑制通路，影響痛覺傳導產生鎮痛作用[4]。還能激發內源性阿片肽的釋放[5]。在適當劑量下具有完善的術后鎮痛的作用。

良好的術后鎮痛治療既可以消除疼痛對患者的不良刺激所造成的傷害又可以減少患者體內的兒茶酚胺和其他應激性激素的釋放。此外尚可通過降低患者的心率，防止術后高血壓從而減少心肌做功和氧耗量[6]。并且靜脈術后鎮痛又有它廣泛的適應癥、全身性、方便性、起效快和穩定的血藥濃度等優勢。

參考文獻：

[1]譚冠先.疼痛診療學[M].人民衛生出版社，2000:154.

[2]安剛，薛富善.現代麻醉學技術[M].1999:11.

[3]桑福德·羅斯.曲馬多用于骨關節炎所致肌肉骨骼突破性疼痛的有效性和安全性[J].中國疼痛醫學雜志，2000，6(3):187.

[4]庒心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.

[5]劉曉榮，王焱林，王成夭，等.不同鎮痛方法對高血壓患者上腹部手術后血漿內皮素及心鈉素的影響[J].中華麻醉學雜志，2003，3:171-172.

[6]庒心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.人民衛生出版社:2575.編輯/肖慧