防旋型股骨近端髓內釘治療高齡股骨轉子間骨折

摘要：目的探討防旋型股骨近端髓內釘(proximal femoral nail anti rotation，PFNA)治療高齡股骨轉子間骨折的手術效果。方法使用PFNA治療高齡股骨轉子間骨折30 例，并調查術后患者的恢復效果及出現的臨床排斥反應。結果26例隨訪3～6個月，以Sanders作為評分標準，結果為6例差，17例良好，3例優秀。未出現手術后引發嚴重其他病癥或股骨頭壞死的患者。結論經臨床試驗研究，PFNA不僅安全，可以簡易操作，且對患者風險性低，術后不良反應少，恢復較快，因此能夠有效的治療由高齡股骨轉子導致的骨折，在臨床上被廣泛應用。

關鍵詞：防旋型股骨近端髓內釘;內固定;高齡;股骨轉子間骨折

1臨床資料

1.1一般資料本組30 例，均為閉合性骨折。男17 例，女13 例；年齡65～87歲，平均78 歲。左側12 例，右側18例；致傷原因均為自行跌傷，入院當天采用脛骨結節牽引治療，對位良好。骨折按照AO分型，A1型3例，A2型22 例，A3型5 例；按Evans分型，Ⅰa型3 例，Ⅰb型9 例，Ⅰc型13例，Ⅰd型2 例，Ⅱ型3 例。術前全面體檢，合并基礎疾病需藥物治療，包括：高血壓病23 例，冠心病9例，糖尿病12 例，腦梗塞2 例，慢性支氣管炎3例，電解質紊亂6例。擇期手術時間為傷后2～18d，平均3.86d。

1.2術前準備及合并癥處理股骨轉子間骨折常合并較多內科疾患，手術耐受性較差，入院后全面檢查患者各項功能，同時積極請相關專科包括麻醉科會診，對高血壓患者使用藥物降血壓，并進行心彩超、24h動態心動圖的檢查。為了使糖尿病患者的血糖濃度不高于9mmol/L，使用降血糖藥物降低患者血糖濃度。為了確保手術實施的準確性及安全性，維持患者體內內環境平衡，還要對患者進行全面的診斷及治療。

1.3方法本組采用創生企業生產的器材PFNA。病例在術前先進行麻醉，可以采用聯合麻醉、硬膜外麻醉或者全麻，患者在特定的牽引床上平躺，為使X線機器透視更清楚迅速，健康的肢體部分與需手術的肢體要相隔一定距離，在X線光機下進行骨質閉合復位。復位時患側部和軀干需要有10°～15°的位置，最后固定。對床單進行消毒，在大轉子頂部5~10cm處切一小口，在臀中肌部位切開并使大轉子的頂端顯露出來。插入導針，在X片上在大轉子的頂部或稍外部植入導針，正符合主釘外偏角6°的設計。用空心鉆打開股骨皮質，插入主釘，對于髓腔較窄的患者，可以先擴髓后植入主釘，還可以選擇小號的PFNA。將主釘植入股骨近端，通過瞄準臂的指導植入導針，若導針都在股骨頸的軸線上面，C臂機在檢查時顯示正側位同時還要測量螺旋刀長度。股骨皮質打開后，解鎖螺旋刀，連接插入器，將螺旋刀植入股骨頭內，并鎖定螺旋刀。使螺旋刀頂點與股骨頭軟骨下骨相隔0.5～1.0 cm。通過瞄準器或透視下直接安放遠端鎖釘，采用靜態還是動態鎖定依據患者的情況而定。

1.4術后處理患者在手術的24h后要活動踝關節和股四頭肌，避免關節和肌肉的僵硬。48h~72h后可以在CPM的輔助下進行膝關節和髖關節伸屈恢復。1w后若患者的骨折情況恢復良好，并能夠承受一定的抗壓力，可以協助患者使用拐杖進行簡單的行走。之后患者要定期返院復查關節愈合效果，每月對其X光片進行檢查，直至骨折痊愈后患者才能夠考慮自主行走。

2結果

本組患者切口均一期愈合，無感染及下肢靜脈血栓形成。術后患髖部位可以正常活動，患者在骨折痊愈的8個月后拆除植入體內的固定裝置，恢復情況較好。1例患者術后恢復位置較正常人稍低，2例患者位置稍高，但是都沒有在皮質以內。能夠抗壓行走的時間最早為14d，最晚12w，經1～2年隨訪，所有患者已經痊愈，12例患者已將體內的固定裝置取出，手術的部位恢復情況較好，能夠正常活動。未出現術后骨折不痊愈的患者，插入的鋼釘未被折斷，也未伴有其他并發癥。

3討論

股骨轉子間骨折患者多為老年人。保守治療需長期臥床，易導致肺部、泌尿道感染及褥瘡等并發癥，嚴重威脅患者生命，同時容易造成骨折移位，導致骨折后無法正常愈合而偏位的幾率較大。患者進行手術治療能夠使患者股骨轉子間骨折盡快愈合，有效防止患者因持久病臥在床引發的一系列病癥。

相比PFNA髓內固定裝置， DHS只適用在穩定骨折，AO分型中的A1型骨折是DHS的最佳適應癥，對于粉碎骨折和逆轉子間骨折，DHS發生斷釘和切割的幾率大，使用DHS內固定要嚴格掌握適應癥，充分分析影像學資料，避免手術失敗。手術暴露較大，釘板系統本身需要充分暴露骨折部位，必然增加出血及感染的風險。手術時間相對較長，對于高齡，身體條件差的患者是一種考驗。釘板系統的偏心性固定，必然帶來骨折部位的剪切力，股骨頭傳遞來的壓力的力臂較髓內固定系統長。與髓內系統固定裝置相比，穩定性差，固定不堅固，容易發生斷釘，斷板及切出股骨頭的風險。術后髖內翻發生率較高。所以目前對于老年骨質疏松患者，DHS鋼板固定方法，已逐漸被PFNA髓內固定方法所取代，適應范圍越來越窄，臨床上也越來越少使用。

PFNA是治療股骨轉子間骨折牢固的髓內固定方式，尤其適用于老年骨質疏松患者。具有手術創傷小，操作簡單，固定牢靠，抗旋轉確實，能早期下床活動，骨折的并發癥少等特點，是治療股骨轉子間骨折的理想選擇。

PFNA是新改進的PFN 系統，它不僅具有PFN的全部特性，在其基礎上又增加了新的創新技術，操縱更加簡易方便，促進了醫學的快速發展。①相對于PFN，PFNA不再使用傳統的2枚螺釘固定法，而是采用新型的螺旋刀鎖定法，螺旋刀在未鎖定的狀態下旋轉植入骨質，起到增加骨質的抗壓的作用。螺旋刀的長度(4．5～9 mm)及橫截面積均有了改進，更加適應患者病變的骨質，使損傷的骨質有更強的抗壓能力及穩定性。②對于股骨頸較細的患者，只需要1個螺旋刀就能對患者進行手術，降低了手術的風險性。③PFNA對主釘進行了改良：?訩主釘以空心設計代替了實心設計，將主針植入體內只需要切一小口就能完成，進而能順利完成后續操作，置入主釘，主釘具有6°外偏角，方便從大轉子頂端插入，進入骨質內。PFN主釘是實心設計，植入體內需要很高的精確度，如出現偏差，則引起主釘偏離植入處，骨折移位。致使插入困難，可導致手術時間延長，創傷加重。因此，PFNA操作更簡單，創傷更小，符合微創原則。?訪PFN只有一個遠端鎖定孔，鎖定時有動態和靜態兩種。在臨床上，為避免垂直植入鎖定釘而使近端鎖定受到損害，鎖定釘必須斜式植入。只有高位轉子下骨折的患者，才能夠采用垂直植入法。?訫在設計主釘時要采用具有長尖端和凹槽設計的主釘，在植入時更加方便并使應力分散，降低了主釘損壞的幾率。

對伴同側股骨頸骨折者應慎重選用PFNA，因為如果螺旋刀片植入位置不當會導致頸骨、股骨拆離，骨折部位更難愈合，進而使股骨頭壞死的機率增大，對于頸部及頭部部位骨折的患者來說手術風險更大。PFNA的設計針對于于骨質疏松的老年人，但是不適用于粉碎性骨折的高齡患者，術后的風險性較大，骨質有可能未愈合或穩定性較差。因此，對于這部分患者，臨床上一般采用保守治療法或安裝人工關節。所以，在治療老年股骨轉子間骨質骨質疏松患者中，必須嚴格掌握其適應癥，做好術前評估，才能把PFNA髓內固定裝置療效發揮至最佳。

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編輯/申磊