螺旋CT+3D成像診斷輸尿管下段X線平片上陰性結石應用探討

摘要：目的探討輸尿管第三狹窄區陰性結石CT平掃及三維重建的診斷價值。方法對48例臨床表現為劇烈的腰背部疼痛、血尿，B型超超檢查不能明確 、腹部平片（KUB）及順行或逆行靜脈尿路造影難以鑒別或失敗的患者，我們均行了多層螺旋CT尿路造影技術檢查，把所得的信息行3D重建并分析。結果48例經3D重建后均全程輸尿管清晰可見，且陰性結石在輸尿管管腔內的位置、形狀、大小及結石周圍軟組織邊緣征等清晰可見，其中右側輸尿管結石28例，左側14例，雙側6例。結石直徑0．4～1．4 cm，結石診斷準確率達100％。結論CT診斷輸尿管第三狹窄區陰性結石明確、部位準確、清晰、無創，輸尿管第三狹窄區在定位片上可確定。是目前診斷輸尿管陰性結石的最有價值的方法之一。

關鍵詞：多層螺旋CT；輸尿管結石；診斷

1資料與方法

1．1一般資料 本組病例選擇了我們醫院1999年8月~2013年8月經過臨床實踐證實了的輸尿管第三歌狹窄區腹部平片不顯影的陰性結石共48例，男36例，女12例，年齡21~78歲，平均42歲，都有有不同程度的腰痛癥狀，其中28例伴有顯微鏡下血尿，14例伴尿頻、尿急、尿痛，5例伴惡心、嘔吐。本組48例行攝KUB無陽性結石發現，行靜脈尿路造影檢查提示輸尿管下端梗阻，行B超檢查提示無明顯結石腎盂及輸尿管中、上段擴張，12例病例因為自行排出了結石而得以證實，36例經輸尿管鏡檢證實。

1.2方法 囑患者檢查當天空腹，檢查前30 min不再排尿， 非增強16排螺旋CT平掃，CT機型號GE Light-Speed十六排，參數為120 kV/240 mA，螺距0.75∶1，層厚3 mm。自T11椎體下緣至恥骨聯合容積掃描，將掃描所獲得的容積掃描數據由3 mm層厚重建至1 mm，重建間隔0.8 mm，并將重建后的數據傳輸至Wizard后處理工作站，利用軟件進行多層面重組(MPR)、曲面重組(CPR)、容積再現(VR)和最大密度投影(MIP)。CT重建結果由兩位有經驗的高年資影像診斷醫生讀片 。

2結果

48例均獲全程輸尿管清晰重建圖像，陰性結石在輸尿管管腔內的部位、形狀、大小及結石周圍軟組織邊緣征等清晰可見，其中右側輸尿管結石28例，左側14例，雙側6例。結石直徑0．4～1．4 cm，結石診斷準確率達100％。

3討論

含有大量鈣鹽的結石，密度較高，在X線平片上易于發現，稱陽性結石；尿酸等另一類結石密度較低，在X線平片上較難顯示，稱陰性結石[1]。超聲檢查和KUB+IVU是泌尿系結石常使用的診斷方法，但因為腸氣、糞便、和鈣化能影響B超和KUB的檢查效果。遇到腎臟功能不良引起輸尿管不顯影或陰性結石，在診斷時相當困難，經常需要逆行造影或腎盂穿刺造影等有創性檢查來進一步診斷[2]。CTU對尿路結石的分辨率較高，排出了、肌肉、腹腔臟器等軟組織及骨質的影響，可以全程顯示輸尿管立體三維圖像[3]。總結CTU具有以下優點:①檢出結石的機率大。由于螺旋CT密度分辨率高，CT影像上陽性和陰性結石均可顯示[4]。不論結石密度的高低和直徑<5 mm的結石都可以檢出出來。超聲、腹部平片分辨率不如螺旋CT，是因為易受腸氣、糞便、鈣化及結石密度大小的影響。因此，對臨床懷疑泌尿系結石而超聲或腹部平片檢查陰性者，應行泌尿系螺旋CT檢查。②定位準確。螺旋CT檢查并3D重建后可以清楚的顯示尿路全程，可以清楚的了解結石的部位、大小及與周圍軟組織的情況，為手術和體外碎石提供可靠的依據③簡單、快捷。螺旋CT檢查速度快，患者不用口服瀉藥做腸道準備而減少了患者的痛苦，不用造影劑又可以減少了造影劑引發的過敏反應和造影劑對腎臟功能的損害。④定性準確。尿路陰行結石在靜脈尿路造影片上只是間接征像，不能與腫瘤或疤痕所致的狹窄鑒別，而螺旋CT可以根據CT值明確判斷結石和腫瘤。在輸尿管下段行至膀胱底外上角處向內下斜穿膀胱壁開口于膀胱內面的輸尿管口，此部稱壁內段，即第三生理狹窄段，長約1.5 cm，第三狹窄區陰性結石CT表現為位于膀胱底部偏一側附近區域，可位于膀胱壁外、膀胱內和膀胱壁，呈高密度圓點狀或橢圓點狀影，CT值80~100 Hu，經3D重建后可以清楚見到從上向下的高密度索條狀影。本組有18例結石位于膀胱壁外，判斷結石位于輸尿管壁內段稍微偏上方（狹窄前區）；有22例位于膀胱壁組織內， 判斷結石位于壁內段(狹窄段)；另有8例位于膀胱腔內，判斷結石可能恰嵌在輸尿管膀胱開口，該8例為了區別于膀胱結石，利用掃描定位燈劃一標記在患者體表，告訴患者進行活動后在標記層面掃描見結石無移位，作者認為輸尿管開口可以略突出于膀胱壁內面，所以結石可以顯示在膀胱內，該8例結石經口服中藥治療后自行排石治愈，沒有再行膀胱鏡檢證實輸尿管口情況。

總之，較高的密度分辨率是CT檢查的優點，可以清楚分辨輸尿管壁內段的陰性結石，還可以看到輸尿管擴張或/和腎盂積水情況，并且沒有創傷性，況且又可以不用做腸道準備和應用造影劑。CT診斷對臨床治療有指導意義，對采取保守治療者復查方便、快捷。輸尿管第三狹窄區在定位片上可確定。 是目前診斷輸尿管陰性結石的最有價值的方法之一。

參考文獻：

[1]榮獨山.X線診斷學[M].第2版.上海:上海科學技術出版社，1995:342.

[2]孫中義，江軍，王洛夫，等.螺旋CT對輸尿管結石的診斷價值[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18(12):764.

[3]張世榮，張國輝，李兆平.腎臟小結石的影像學診斷[J].臨床泌尿外科雜志，1998， 13(11):479.[4]陳星榮，沈天真，段承祥，等.全身CT和MRI[M].上海:上海醫科大學出版社，1994:722.

編輯/張燕